肿瘤病理诊断编码漏填写原因分析
引言
肿瘤病案编码由肿瘤的部位编码+形态学编码两部位组成。编码员进行编码时，正确的操作步骤是，先进行病理诊断的编码，在进行肿瘤部位的编。有病理诊断报告的病例诊断编码称有形态学编码，而无病理报告的仅依据影像学等临床诊断的病理诊断编码成为无形态学编码。
由于肿瘤病案主要诊断编码选择的复杂性及病理诊断方式的特殊性，容易出现主要诊断错选及漏填病理诊断的情况。为了提高肿瘤病案首页填写质量，从病理诊断编码漏填为切入点，对部分肿瘤病案首页填写存在的问题进行了研究与探讨。
01
资料与方法
对某院去年上半年出院归档病案首页进行检查，筛查出主要诊断ICD-10编码为C00-D48，而病理诊断编码及病理号为空的528份病案首页。
02
结果统计
1、主要诊断选择情况
528份病理诊断编码漏填写病案，校正后主要诊断编码为肿瘤的有477份，主诊断编码正确率为90.34%；非肿瘤的有51份，占9.66%，见表1。
2、病理报告缺失情况
编码时缺病理诊断报告的有79份，其中补交未更正41份，缺失38份，校正后主要诊断编码为非肿瘤的有16份，占病例报告缺失病案的20.35%。
3、形态学编码情况
477份肿瘤病案，校正后应该有形态学编码的为343份，占71.9%，确实无形态学编码的病案为134份，占28.1%。
03
讨论
1、编码错误
编码员进行肿瘤病案编码时，最基本的要求是要通读出院记录、手术记录、特别是病理报告及影像学报告，不能仅凭医师填写的病案首页内容进行编码。
在通读过程中，可知道患者本次住院的核心治疗，病理诊断是否为肿瘤，按卫计委对肿瘤病案主要选择的规定，来判断医师主诊断选择正确与否。若存在疑问及时与临床医师进行核实并修正。
从表1可以看出，528份病理诊断编码漏填写的病案经确认主要诊断为肿瘤的占90.34%。主要诊断选择错误病案中，应为肿瘤放化疗的有13例，占2.46%，应为并发症/疾病/其他的38例占7.2%。
主要诊断选择错误主要表现在两方面：
一是与核心治疗不符，非针对肿瘤手术及首次确诊肿瘤患者，此次入院主要是进行放化疗或针对肿瘤并发症进行治疗的，应选择肿瘤放化疗及并发症作为主要诊断，而肿瘤作为次要诊断。
二是错误的疾病诊断：如非毒性结节性甲状腺肿瘤，医师依据术中快速病理切片结果误填写为甲状腺良性肿瘤，病理报告一栏填写为良性病变，编码员未进行病理诊断报告核实，而编码于甲状腺良性肿瘤。
2、主要诊断选择错误
虽然在肿瘤病案主要诊断及编码的选择及填写时，有明确的规则及要求，但在实际操作中，由于医学及分类学对诊断的书写格式、排序要求不同；医师对分类学规则的依从性较差；加之编码员的编码素质参差不齐，落实分类规则能力有限，导致主要诊断及编码错选。
3、病理报告归档
病理诊断报告缺失对主要诊断选择及编码有明显影响。编码时有手术但无病理诊断报告的79份，经校正后主要诊断编码为非肿瘤的有16份，占20.25%。
病理报告由于其诊断手段及方式的特殊性，通常需要3天~5天方可出报告，免疫组化可达十余天。因此，部分病理报告是滞后于病案归档的。常见的解决办法是催交、登记、预编码、较正四步。即沟通医师催交归档，做好缺失登记，用无形态学方式预编码及病理报告，归档后的校正。
校正包括通知医师修正主要诊断，病理诊断及更换病案首页，编码员修正并填写正确编码。由于多因素多环节的影响，未修正及未催交到位的情况时有存在。除了加强制度落实之外，质控密度及质控方式也是值得探讨的。
为了满足主要诊断编码ICD-10在C00-D48区间的病案，病例诊断及编码的填写不得为空的要求，目前诸多医院的做法，是对主诊断编码为C00-D48的病案首页，利用电脑程序进行了有条件的限制，编码员会对缺失病例报告的病案，用无形态学方式预编码保证病案首页的顺利归档。此方式，虽然保证了病理诊断编码不会为空，但同时也会导致肿瘤病案的错误诊断及编码。
4、形态学编码
肿瘤的诊断除依据病理报告外，还依据影像学等临床诊断，在分类学编码时，前者称为已知形态学，后者称未知形态学。已知形态学编码按查找到的形态学编码及部位编码进行。未知形态学的按瘤M8000/1，继发瘤M8000/6，癌M8000/3或M8010/3，继发癌M8000/6或M8010/6进行。477份肿瘤病案有形态学的占71.9%，无形态学的占28.1%。根据编码规则，在无病理诊断时，编码通常的做法是按无形态学进行编码。为了保证瘤病案首页诊断及编码的真实性，防止因满足填全要求或者查不到相关病理诊断编码时，滥用无形态学的编码规则现象。可每月对病理诊断编码为M8000/1/6及M8000/3/6或M8010/3/6的病案进行质控抽查。
5、容易出现的错误
由于肿瘤诊断名称及病理编码查找的复杂性，及编码员过度依赖计算机数据库，进行靠、套的方式编码容易出现错误编码。
一是此瘤非彼瘤：如Warthin瘤又称为腺淋巴瘤或乳头状淋巴囊腺瘤，“腺淋巴瘤”容易与恶性淋巴瘤相混淆，前者为发生于腮腺，属于涎腺的良性肿瘤，后者为恶性肿瘤。“乳头状淋巴囊腺瘤”也容易与“乳头状囊腺瘤”相混淆。
二是囊肿亦有瘤，卵巢皮样囊肿由于其疾病名称中并无“瘤”字，容易使编码员按卵巢囊肿进行分类。
三是AIDS并发瘤，本数据中AIDS并发肿瘤有13例，容易将肿瘤与艾滋病分开编码，随着艾滋病人生存期的延长，其他恶性肿瘤最终会呈现出发病率增加的趋势，编码时注意编B21.7及B21.8的使用。
四是预防性手术Z40类目的应用，如乳腺癌预防性切除卵巢的去势手术，医师常用的诊断是乳腺癌术后，手术为双侧附件切除术，通过查阅病历知晓患者因乳腺癌要求做预防性手术。
五是ICD-10上查不到相关形态学编码，实际上宫颈高级别鳞状上皮内瘤变涵盖了CINⅡ及CINⅢ，因此编码于宫颈原位癌。
6、病理号及病理诊断编码填写问题
本研究中因肿瘤而死亡的病案有66例，如果填写以往的病理号及病理诊断，由于大部分病案中并无相关病理报告，编码依据缺失，若按无形态学处理，会出现与实际情况不符合，影响肿瘤病案的质量。
通常的做法是填写确诊次的病理诊断及编码。在病理号中填写无/原病理号。此种方式对于部分不容易查到原病理报告的情况下，是比较难以进行的。方式是否妥当，盼有统一规定。
对于因肿瘤做手术，病理诊断是降级，即手术后的病理报告并无肿瘤病理诊断的病案，主要诊断及病理号+病理诊断+病理诊断编码填写，有两种做法，一种是以肿瘤为主要诊断，病理诊断按原病理报告填写，但病理编码缺失依据与本次病案中病理报告不相符。另一种是分类于Z40类目中，不需要填写相关病理内容，来体现出肿瘤手术的实际目的，如膀胱上皮癌的第二次电切，但受到医师、患者及医保、商业保险的抵制。对于膀胱肿瘤的第二次电切手术，是否也应归类于此Z40类目中，提出与同行探讨。
肿瘤病案诊疗信息填写除主要诊断编码的选择外，还有病理号+病理诊断+病理诊断编码填写，使得其填写质量受到更多因素的影响，也容易出现更多的错误，导致数据的真实性及可利用度受到质疑。加强肿瘤病案首页的单项质控，探讨质控方式及统一的更为细化的填写规范，是提高肿瘤病案首页质量的值得探讨的方式。定期对疑难编码组织讨论、交流、及时解决较疑难的问题，使肿瘤部位编码及病理诊断编码质量不断提高，精准编码
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