经方心裁(93)桂枝加芍药汤：妊娠恶阻腹痛、妊娠腹痛身冷 -- 马氏妇科

桂枝加芍药汤【原文】本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。《伤寒论》（279）【组成与用法】桂枝三两，去皮 芍药六两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 生姜三两上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云：桂枝汤，今加芍药。【功效】调和营卫，缓急止痛。【医案】1．妊娠恶阻腹痛初诊：2005年12月15日。李某，25岁，因继发不孕3年就诊，经过治疗之后，末次月经10月29日来潮，尿妊娠试验阳性，性激素检测：孕酮83.5nmol/L，β-绒毛膜促性腺激素126871.08mIU/ml。恶心口淡，呕吐食物，纳差，小腹隐痛。舌淡红，苔薄腻，脉细滑。治法：温中和胃，养血止痛。方剂：桂枝加芍药汤加味。桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 生姜6片 大枣6个 半夏15g 陈皮12g，4剂。二诊：2005年12月19日。口淡除，恶心减轻，未再呕吐食物，胃纳稍增，小腹痛除，昨天大便先硬后软，矢气多，舌脉如上。中药守上方加炒黄芩5g、木香10g，4剂。2．妊娠腹痛身冷初诊：2005年10月17日。王某，25岁，妊娠53天时因阴道出血，小腹疼痛，经过中药保胎治疗，阴道出血已于一周前净。现仍感两侧少腹刺痛，恶心，怕冷。舌淡红，苔薄白，脉细滑。治法：温经和胃，养血止痛。方剂：桂枝加芍药汤加味。桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6个 莲蓬10g 菟丝子15g 杜仲12g 葱白4条，3剂。二诊：2006年1月6日。上药服后，一切症状均消失。【方剂比较】桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤与桂枝加芍药汤的比较：方        剂药           物           组        成桂枝加芍药生姜各一两桂枝三两芍药四两炙甘草二两生姜四两大枣十二枚人参三两人参三两新加汤桂枝加芍药汤桂枝三两芍药六两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚两方均是由桂枝汤变化而来，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤除了多一味人参之外，生姜的份量要比桂枝加芍药汤略大，而后者芍药的份量要比前者大。故前方偏于益气调和营卫，后方偏于调和营卫止痛。【按语】桂枝加芍药汤由桂枝汤重用芍药（一倍）而成，原来是治疗“太阳病，医反下之，因尔腹满时痛”的方剂。有研究表明，桂枝汤的镇痛实验结果表明，在120分钟时，37.5%、75%桂枝汤使小鼠基础痛域分别增高64.82%和105.35%，与0.1%吗啡（20mg/kg）的作用相近；对桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤和桂枝去芍药汤4方进行作用比较，发现前3者对醋酸引起的扭体反应发生率均有明显抑制作用，而以桂枝加芍药汤为最强。（《张仲景方剂实验研究》彭鑫、王洪蓓主编，中国医药科技出版社2005年出版）。可见桂枝加芍药汤具有良好的镇痛作用。从中医的理论来说，桂枝加芍药汤所治的“腹满时痛”本与妊娠恶阻腹痛不同，但是如果将此方拆分为桂枝汤和芍药甘草汤的合方，用它治疗既有妊娠恶阻，又有下腹疼痛者，便义理洞然了，因为《金匮要略·妇人妊娠病》中有“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”一语，说明桂枝汤可以治疗妊娠恶阻；而芍药甘草汤以其酸甘养血缓急，用来治疗妊娠腹痛，则更是顺理成章的事了。医之识方应如庖丁识牛，目中有牛而无全牛，方能变化出焉。