中医门诊医师的诊疗技巧方法

(2008-03-01 12:04:48)

转载▼标签： 健康中医门诊医师的诊疗技巧方法，既是平常所说的辨证论治。华岫云在《临证指南医案》凡例中说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。往往有证既识矣，却立不出好法者，或法既立矣，却用不出至当易好方者，此谓学业不全。然三者之中，识证重尤为紧要。若法与方，只在平日看书多记，至于识证须多参古圣先贤之精义，由博反约，临证方能有卓然定见。若识证不明，开口动手便错矣。”这说明了中医门诊诊疗技巧方法的重要性。中医门诊诊疗技巧，主要包括“识证、立法、用方”三要素。（一）、识证是立法的基础，也是诊疗技巧运行的第一步。这里所说的识证，包括了中医基本技能中，用“四诊”收集病史，用八纲辨证、脏腑辨证进行辨证的手段。1、用好“四诊”才能取得第一手临床资料。中医诊断疾病的方法，主要依靠的是四诊。通过四诊，才能收集到临床症状和体征。在临证时，四诊方法不对，就不能全面地了解疾病的全过程。1.1问诊是四诊中最关键的一诊。问诊是了解疾病的一个关键步骤。问诊的技巧相当重要，方法不对，往往不能顺利地收集临床征状和体征。当患者来到你面前时，第一句话很重要，问话不当，就会产生抵触情绪。甚至有的病人一来，就把手伸向诊断枕，一句话都有不说，待你诊脉后，还未问话时，他就问你是什么病。病人就诊时，一定要静心息气地诊脉，然后亲切地问话。“请问，你觉得哪里不舒服？”使用病人觉得你比较关心他的问话，拉近你与病人之间的距离。让病人自觉地详细叙述病情，你要细心地倾听，使其全面地述说与疾病有关的临床证状。1.2围绕主诉询问，充分了解疾病症结在那里。当你诱导病人叙述病情时，要善于抓往主要症状，询问与此相关的临床症状，要有目的地询问，简明扼要；然后再询问其他伴随症状。比如。头痛，接着问，头痛的部位，头痛的性质，头痛的时间，其他伴随症状。了解这些后才能辨别出是外感还是内伤，是时气病还是脏腑病变。在辨证治疗时，才能确定立法处方。1.3脉诊不能马虎，三部按脉必须到位。脉诊，是中医诊疗技巧的特色。一个中医临床医生不会按脉，辨别脉象的浮、沉、迟、数、虚、实，就不是一个好中医。不能辨别脉象，就不能辨别疾病所在脏腑，以及疾病的寒、热、虚、实。就不能做到四诊合参。正确地立法处方。1. 4望闻二诊不能忽视，必要细致观察了解。望诊，是中医四诊之一。待病人在你面前就诊时一望而知。闻诊也在按脉时就能了解。但不能忽略，尤其是对诊断疾病时要起一定的作用。临床上也不要刻意追求，面面具到。当其诊断有其参考价值时可采用。2、充分利用好四诊收集的资料，进行脏腑辨证，才是识证的根本。识证，是辨证论治的开始。辨证论治是根据病人的全面征状，通过四诊八纲的分析综合，以探求疾病的发生和发展规律，从而拟出治疗的方针，给以适当的处方。如果不深入地辨别临床证状或将证状孤立起来，便无法看到疾病的本质，得出正确的结论，从而治法和处方用药也就不可能中肯。在门诊临床工作中，要善于抓住“主证”，每一个病都有“主证”。在听取病人主诉和了解一般病情之后，围绕“主证”进行询问。问诊时要心中有数，就是说为什么要这样问？这样问的目的要了解什么？然后把得到的材料进行全面研究，综合分析作出初步印象。当然这不是肯定的，可能还会否定。其次，将病人所述和所要了解的兼证，包括脉、舌、气色等进行辨别，辨别兼证与主证的关系，必须同样地细致询问，作出一个初步印象。然后再把两方面的初步印象结合起来，作出总的诊断，即是证侯。这两方面的初步印象，可能有些是统一的，有些是不能统一的，但那些是主要的，那些是次要的，可以清楚地看出。这就是“识证”的过程。临床上只要有症状能辨，不怕证状多，也不怕证状复杂，均能使用这种方法，如果真的一无症状，那就根本谈不上辨了。没有“证状”能不能从“四诊”来辨呢？当然也可以，前人有“切脉”以决死生，并有“舍证从脉”的说法。但“舍证”不等到于没有“证状”，主要是在脉证的矛盾情况下取决于脉诊，所以同样地也有“舍脉从证”的说法。这说明了“四诊”是中医的诊断方法，必须互相结合，尤其应与证状结合，片面地强调任何一方面，都是不惬当的。正因为如此，必须经过这样的辨证，才能得出比较明确的诊断，才能根据病情的发展趋向，作出预后判断。（二）、立法是在辨证的基础上得出的。是处方时的依据。根据辨证诊断后所定出的治疗方针，就是立法。这里所确定的治法，仅仅是一个治疗的原则，依据它来处方，还需要从病的轻重、禁忌和患者体质及用药经过等加以考虑，便是论治阶段了。这就是第二步。在确立治法时，我们必须了解中医的“治法”特点。中医的“治法”特点究竟有那些呢？1、重视矛盾的特点：祖国医学认为，人体在正常情况下，机体处于阴阳相对平衡的基础上的，一旦被破坏，就会产生各种各样的病变。“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”（《素问"调节调经论》）。疾病的发生和发展，是由于各种病因作用于人体而引起机体阴阳失调的变化反应。中医把多种致病因素总称为“邪”气，把人体抗病力称为“正气”，整个疾病过程就是正、邪相争的过程。在“邪”、“正”相争的过程中，正、邪这对矛盾必定有一方是主要的，另一方是次要的，也就是说疾病不是正气虚，就是邪气实。因此，从总的治法来看，就不外乎“补”和“泻”两大治法。至于邪气的性质、强弱和致病部位的不同，泻法又具体分为汗、吐、下、和、温、清、消等，以适应各类实证的治疗。由于人体年龄、性别、体质的不同，补法又分为补气、补血、滋阴、助阳、平补、峻补等，以适应各类虚证的治疗。但是，病变过程中，邪实、正虚往往错综复杂。在此治法的应用上，更多见于补泻兼施，几法并用。在一法之中又包含更多的小法。如同下法就有温下、寒下、润下、峻下、逐水等到的不同。《医学心悟》说：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”。由此可见，中医治法重视疾病过程中，正、邪这对矛盾的特点，在治法上是先进的。2、重视运动变化的特点：在诊病过程中，展现在医生面前诊治的当时，总是疾病的一个相对静止的片断。但疾病的全过程，确是正、邪矛盾双方不断相争的过程。如果诊病时不注意疾病在这时的运动和联系，就会孤立、静止、片面地对待疾病，这样就容易造成治疗上的失败。中医治法十分注意疾病的运动变化状态，如“汗法”必须使用于表证，那么表里同病时应该“表里双解”，当邪巳入里由不能使用汗法。这是强调治法要注意病势发展。“汗法”又分辛温发汗、辛凉发汗，分别使用于表寒证和表热证，但体虚的人患了表证，则应使用“扶正解表”的法则。这是强调治法要注意疾病性质的变化。因此，把疾病看作是一个不断运动变化的过程，它既有一定的规律可循，又是无时无刻不在变化，这正是中医治法重视疾病运动变化的特点。3、重视整体联系的特点：整体观是祖国医学的重要特点，它强调人体内部之间，人体和自然界之间，存在着普遍的联系。在中医治法里也包含有丰富的整体观念的内容，。如在诊病过程中，首先必须分析病变的阴阳属性，然后进一步分析寒热虚实、表里内外，不断地一环扣一环地进行分析。治法也是紧密结合整体辨证的特点，从普遍联系方面着手施治的。如用清心火法治疗口舌生疮；用“泻胃火法”治疗实火牙痛；用“清肝火法”治疗目赤肿痛等。另外，治法的运用还很重视人与自然界的关系，《素问"四气调神大论》提出的“春夏养阳，秋冬养阴”的治则，正是体现治法的这一特点。以上表明，中医治法重视整体联系局部的特点，对于指导临床实践有着十分重要的意义。（三）、从“论治”的结果选方用药，要充分体现行之有效的处方原则。在中医临床工作中，常常谈到处方用药是多么地难，难于把握尺度。所以在临证处方时，我们在用药上还需注意些什么呢？1、要注意辨证论治：祖国医学几千年来逐步形成了辨证论治的医疗体系。它的内容，包括理、法、方药。临床用“药”要组织处方，组织处方要符合治疗法则的要求。治疗法则的确立，有赖于辨证论治的理论指导。所以理、法、方、药是紧密联系在一起的。要正确地运用辨证论治，应掌握一定的理论知识。在临床用药方面，前人积累了丰富的经验。举例来说，同是热性药，“附子”的热与“干姜”的热不同；同是寒性药，“石膏”的寒与“黄连”的寒不同；同是发散药，“桂枝”的发散与“麻黄”的发散不同；同是滋阴药，“麦冬”的滋阴与“地黄”的滋阴不同；同是补肾药，“熟地”补肾阴，“肉桂”补肾阳；同是一味柴胡，在甲方中是取它的“发散、和解”作用，而在乙方中则利用它的“升提”作用。再如一味大黄，在不同的药方中，又可利用它的配伍或炮制以及用量大小的变化而改变其治疗作用，等等。我们必须学习和运用这些宝贵的经验和理论，以帮助提高医疗效果。2、注意配伍变化和用量大小的变化：中药的配伍变化很多。药方中药物配伍的恰当与否，直接影响着治疗效果。例如麻黄本为发汗药，但如配用适当量的生石膏，则可减少它的发汗作用而发挥其“宣肺平喘”、“开肺利水”等作用；荆芥为解表药，如配防风、苏叶则为辛温解表药，如配薄荷、菊花则为辛凉解表药；防风可以治头痛，如配白芷则偏于治前头痛，配羌活则偏于治后头痛，配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。药方的组织，也常因一、二味药的加减配伍而增强治疗作用。如四君子汤（参、术、苓、草）为健脾补气的方剂，但脾的运化功能差者容易产生胸闷胃满的副作用，宋代名医钱乙，在这个药方中，加入了一味陈皮，以理气和中，纠正了它的副作用，名“五味异功散”，而成为临床上常用的著名方剂。再如用补中益气汤在做动物实验证明，其中升麻和柴胡在药方中对其他药有明显的协同作用，并能增强这些药物的作用强度，尤其在肠蠕动方面。去掉这两味药，该方对肠蠕动的作用即减弱。若单用这两药，则无以上作用。药物的用量对疗效也有很大关系。例如桂枝汤中，桂枝和白芍的用量相等，就有和营卫、解肌的作用；桂枝加芍药汤中，白芍的用量比桂枝多一倍，就成为治太阳病误下，转属太阴，因而腹满时痛的方子；小建中汤中，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用饴糖，就成为温建中焦、止腹中痛的方剂了。厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤，三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成，因三药用量，各方不同，就方名不同，治证不同。可见用量的变化，在处方中，占有重要的地位。另外，药物的用量也与年龄的大小、体重的轻重、病邪的猖衰、身体的强弱、气侯的冷暖等，都有着密切的关系。临床用药如果不注意配伍变化和药量大小的变化，即使是立法和处方的大原则基本上是对的，也往往效果不理想，甚或无效。3、注意药物炮制与生用的不同：中药的炮制约有两千年历史，随着历史的发展，在方法上也不断改进，积累了丰富的炮制与使用经验。中药的炮制虽然已由专门技术人员进行加工，但是临床医生也必须掌握炮制对药物的影响，以便于处方时选择应用。例如：生姜发散风寒、和中止呕；干姜则暖脾胃，回阳救逆；炮姜则温经止血，祛肚脐小腹部寒邪；煨姜则主要用于和中止呕，比生姜而散，比干姜而不燥。这个例子说明药物生用与熟用在功能上是有区别的，在处方选药时，要注意根据具体情况灵活选用。4、注意煎服方法：前人在煎药、服药的方法方面，也积累了不少经验，我们也要注意吸取这些宝贵经验。例如《伤寒论》中桂枝汤的煎服法：“……取药一剂用水七怀，微火煎取三怀，除去药渣，温服一怀，约过半小时，再喝热稀粥一怀，以助药力，盖上被睡卧约二小时，令遍身出微汗为最好，不可令大汗淋漓，如大汗病必不除。若服这一怀药，病就全好了，若服一怀没有出微汗，就缩短服药间隔时间，再照前法服一怀，约在半天多的时间内，可连服三怀。若病情较重，则可不分昼夜连续服用。若服完一剂病证仍有，可再煎服一剂。若遇汗难出者，可连服二、三剂。”再举《温病条辨》中银翘散的煎服法为例：“……杵为散，每次服六钱，用鲜苇根汤煎药，闻到药味大出，就取下，不可煮得时间太长。病重的，约四小时服一次，白天服三次，夜间服一次。病不解者，原方再服。”从以上例子中可以看出，煎药方法、服药方法。都对治疗效果有很大的影响。所以不但要注意药物的炮制、配伍，方药的组织等，还必须注意药物的煎服方法，才能取得良好的效果。概括起来说：解表药宜急火，煎的时间不要太长（约15—20分钟），约2—4小时，服药一次，病好了则停服。补益药宜慢火久煎（约30—40分钟），每日早晚各服一次，可比较长期地服用。攻下药宜空服。治上焦病的药宜在饭后。治下焦病的药宜饭前服。治中焦病的药宜在顿饭之间服。急救服药，以快速为主不必拘泥时间。这是就一般而言，具体的煎、服方法，还应根据病证的具体情况而定。总之，我们必须仔细分析病情，根据自己处方中药物组织的要求，详细嘱咐病人家属，怎样煎药，哪些先煎，哪些后下，饭前服还是饭后服，约几小时服一次，共服几次等。绝不可不根据病情及药方组织要求如何，而都死板地照常规服药，不管外感、内伤，都是早晚各服一次，这样常常发生药方开的虽然符合病情，但由于煎、服方法不对，而无效。医生遇此情况，如不究其由，而另开一方，则将耽搁病程。5、要注意药方的随证加减：前人在长期医疗实践中，不但在每味药物的性味功能方面积累了丰富的经验，并且还创造了许许多多有效的“方剂”，通过方剂的组织，把药物配伍起来应用，从而更提高了医疗效果。这些方剂的内容、理论和组药方法，是祖国医学中极为宝贵的遗产，我们一定要继承和发扬它。但是在使用前人的方剂时，也要注意随证加减，不可拘泥刻板地生搬硬套，原方照抄。例如有的同志开了一张“四物汤”用来调月经，原方中的药物一味也不敢增减。对月经超前并且血量过多的，也不敢减少川芎的用量，或去掉川芎，加入艾叶炭等；对月经错后甚至二个多月才来一次的也不敢加重川芎，或加入红花等；对血分有些虚热的也不敢把熟地换为生地。还有的人开“八正散”，对大黄的用量不敢增减，更不敢去掉，以致造成病人“淋病”未愈而又变成了“泄泻”。甚至有的人开方连生姜三片、大枣四枚，都不敢动一动，等等。这样的药方疗效是不会理想的。前人批评这种情况叫做“有方无药”。意思是说你虽然找到了前人的一个有效方剂，但你没有根据病人的具体情况去加减药物，所以效果不会好。也有另一种情况，有的同志在开方时，不去借鉴前人有效的方剂和处方原则。而是对头痛开上川芎、菊花；脚痛开上牛膝、木瓜；病人还有些眼花，再开上草决明、石决明；病人还有些消化不良，再开上些焦三仙；还有点肚子胀，再开上木香、槟榔……根据症状现象，开上十味、八味药，药与药之间缺乏有机的联系，没有主药、辅助药的分别，没有使它们互相纠其偏的配合，未曾辨证立法，缺乏理论上的连贯性，就算一张处方。这样的处方效果也不会理想。前人批评这样的情况叫做“有药无方”。意思是说只有头痛医头、脚痛医脚的各种药物，没有方剂的组织原则或前人有效方剂的借鉴，疗效也不会好。最好是按照辨证、立法的要求，选取好一张比较有效的处方，然后根据病人的具体情况，再把方中的药味，加以分析，如有不符合目前病情要求的，就把它减去，如需要再加入一、两味药的，就选取一、二味符合辨证、立法要求，能在这个方剂中起到互相配合、相辅相成、增强治疗效果，不会影响本方总的治疗要求的药物，加进来以提高疗效。前人的经验认为这种情况叫做：“有方有药”意思是说你开的药方，既符合辨证、立法的要求，又有前人有效方剂的借鉴或是按照方剂组织的原则，根据理、法的要求，组织成了方剂，选用了比较恰当的药物，药与药之间有机的联系，这样的药方就会起到满意的效果。例如辨证为少阳证，立法是和解少阳，选用方是小柴胡汤加减，在开方时要考虑到如病人口渴明显的，就去掉半夏，加入天花粉以生津液；如胸中烦热而不呕的，就去掉半夏、人参，加瓜蒌以荡郁热；如腹中痛的，就减黄芩，加白芍以益中祛痛；如口不渴，外有微热的，去掉人参，加桂枝以解肌表；病情较重的，用量要稍大些，病情较轻的，用量要稍小些，夏季生姜可略少，冬季可略多等等，但总的药方组织没有脱离和解少阳以退半表半里之邪的立法要求。综上所述，运用中药，要组成方剂，方剂组织是有一定原则的，而方剂的运用又是极其灵活的，需要随证加减变化。当然，这种灵活变化，也不能漫无边际，必须符合辨证、立法的要求。同时疾病的过程在不断地变化，这一阶段需加减这些药，另一阶段则又需加减另一些药。所以运用中药时，要注意方剂的变化，药物的随证加减，这对提高疗效是有很大帮助的。6、注意结合运用现代科研成果：事物在发展，历史在前进，用现代科学方法对中药进行研究的丰硕成果，越来越多。我们要及时将这些成果运用于临床，赋予“辨证论治”以新内容，促进中西医结合，提高医疗水平。例如：银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、地丁、黄连、栀子、黄柏等，均有明显的抗菌作用；黄芪有强壮保肝等作用；鹿茸含有雄性激素为全身强壮药；白芍、马齿苋对痢疾杆菌有较强的抗菌作用；北五加皮有类似毒毛旋花子素的作用；人参、五味子具有“适应原”样作用。（注：适应原样作用系增强机体非特异性的防御能力。这种作用是向着对机体有利的方向进行的。）等等。我们在组织药方时，可根据病情，结合这些科研成果而选择用药，以进一步提高疗效。同时还要注意，应尽量结合中医辨证论治的原则去选择应用，不可生搬硬套。例如中医的虚寒痢，单用黄连、白芍、马齿苋等去抑制痢疾杆菌，往往效果不理想，如同时结合中医对“虚寒”证的治疗原则，加用干姜、吴萸、附子、白术、党参等温脾肾的药则容易取得效果。再如服用五味子粉剂，可使肝炎患者升高的转氨酶（G、P、T）下降至正常，但停药二、三周后，多又上升。如结合辨证论治，适应证的汤药冲服，则疗效巩固，多不再回升。所以我们既要积极运用现代科研成果，又要注意掌握中医辨证论治的方法，“古为今用”、“推陈出新”。中、西医的长处结合起来才能提高疗效，把辨证论治提高到崭新的阶段，促进祖国医学的发展提高，有利于中、西医学的结合发展。。7、尽量能认识中药饮片：中药经过加工后能放在药橱中配药方的中药叫做“饮片”。对这些饮片，临床医生应尽量争取能辨认一、二百种左右。在学习辨认饮片的过程中，能加强对药物性状、炮制、质地、气味等的进一步了解，这对临床处方选药也有很大的帮助。过去，曾有的人因为对中药性状、质地等不甚了解，而出过一些偏差。例如在汤药方中开蛤蚧一对；有的开羚羊角一支或一对，也有的开10-15克；有的认为乌贼骨是骨头，一般体质就是30-60克；对代赭石不知其重，对海浮石不知其轻，用量开不准确；甚至把葫芦巴（本来是一种植物的种子）当做葫芦的蒂巴；把破故纸当做破旧窗户纸，让病家去找等等。说明能认识中药饮片，确对临床用药有很大的帮助。总之，事物是互相关联着的，所以医生临床用药，并不是只开完药方就可以取得理想的疗效，必须注意各方面的配合，抓好各个环节，才会有较好的效果。