查出结节，这种情况到底观察还是直接手术？
贵平老师
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问：贵平老师，你好。不好意思打搅了，我姐的甲状腺彩超检查结果想咨询一下你的意见，如若方便麻烦解答一下，感谢了！5月14日，我姐43岁，在珠海市中山大学附属第五医院（三甲医院，在当地是数一数二的医院，以下简称中大五院）做甲状腺彩超，结果如下图，ACT-TR5级。我自己搜索了一下，知道这个等级表示高度怀疑甲状腺癌，我们拿着结果去挂了中大五院甲状腺科的医生，医生说高度怀疑，但是由于结节太小做不了穿刺，建议3个月后再检查看结节情况再决定是否可以穿刺活检。随后，我又咨询了两个人：1.曾患甲状腺癌的同事，他告诉我甲状腺B超检查主要看检查人员的经验，所以在珠海中山大学附属第五医院的检查不一定准确，建议我再去珠海市人民医院（三甲医院）再检查一下看结果如何，同时说不存在结节小做不了穿刺的说法；2.我将结果发给另一个在珠海市人民医院（3甲医院）肿瘤科的副主任医师朋友，他的回复如下图二。问得多了，自己反而方向不清晰了，现在打算去珠海市人民医院再做一次甲状腺彩超，看看结果和医院的说法，或者再去广州中山大学附属肿瘤医院再做检查和咨询。
答：我先大体解释一下甲状腺B超检查中的几个重要术语。回声不均，提示提示有甲状腺结节或甲状腺炎症改变；低回声，提示有甲状腺结节；纵横比大于1，提示结节在超声图像上来看是直立生长的，这样的结节更倾向于恶性；内部回声欠均匀，提示有甲状腺炎、甲亢、甲减、结节性甲状腺等疾病可能；病灶内未见血流信号，意思是病灶尚未生长出血管组织，有的癌肿病灶会在生长过程中发展出血管；ACT-TR5级，可能是报告笔误，应该是ACR-TR5级，ACR指的是美国放射学会。ACR-TR，即美国放射学会制定的甲状腺结节分类标准，其中5级，是甲状腺B超检查所能达到的最高诊断级别，意思是癌的可能性大于80%，6级就是病理确诊了。
中大五院甲状腺科的医生认为，结节太小做不了穿刺，这个说法是有道理的，这位医生并没有很严谨地选择表述方式，他说结节小无法穿刺，只是一种口头表述，理论上说结节小虽然也可以进行穿刺，结节大约只有三四毫米大小，穿刺不很容易准确穿到，并且即使穿到，也非常有可能正好取出来的组织未必发生了癌变，有的患者连续六七次穿刺取不到癌变组织，所以，这种情况下穿刺不是好的办法，如果穿不到，那么到底按照良性对待，还是继续穿刺呢？这就不好决策了。但中大五院甲状腺科医生建议3个月后再复查，未必是合理的选择，只是一种权宜之计。我个人认为，所有和肿瘤有关的疾病，很少应该出现“过几个月再如何”的诊治建议，而是应该想办法在穷尽检查和诊断手段的前提下，根据检查结果和临床经验，尽可能给出比较直接的建议，因为如果病人的确发生了癌变，那么再等几个月显然是不好的。
你问的甲癌同事，强调甲状腺B超检查主要看检查人员的经验，建议再去珠海市人民医院检查一下看结果如何，这个建议是好的。B超检查的确与医技人员的经验和主观性有较大关系，但通常来说，B超师做检查的时候，主要还是仪器在说话，前述低回声、纵横比、血流信号等指标，在B超检查过程中都是很明显的，通常不会发生误判，所以基本可以采信。因为B超检查操作容易，费用较低，对身体没有伤害，所以我个人认可你的甲癌同事的建议，再次检查有助于排除误诊。
珠海人民医院肿瘤科的副主任医师建议尽快住院、穿刺、手术，相对来说是最合理的，只是她没有给你具体解释原因。我下面的回答，就算是对你的这位医师朋友的建议的进一步补充和解释吧：
我认为：根据中大五院的甲状腺B超检查结果，可以初步判断你姐姐左侧甲状腺癌的可能性大。这里面，由于左侧颈部伴有淋巴结肿大，这就更值得考虑甲状腺恶性病变的可能。基于这样的检查结果，目前有必要立即进一步诊断，即再一次检查甲状腺B超，如果检查结果基本同前，我觉得不做穿刺的情况下，即可以考虑直接手术处理，甲状腺手术创伤不大，且初步估计可以保留右侧甲状腺及其功能。为什么可以考虑直接手术呢？这里面有三个原因：一是穿刺结果的不确定性使得穿刺不太具有现实意义；二是你姐姐尚年轻，有及早治疗的必要；三是术后病理即使未发生癌变，也还是切除比较好一些，因为按照前述B超检查结果，这个结节将来最终还会发生恶变，所以及早切除以免除后患是综合考虑最好的选择。
术中有冰冻病理帮助快速判断，医生也会进行淋巴清扫，建议你们选择中山大学肿瘤医院比较好一些，任何肿瘤疾病的手术，第一个原则就是务必净尽。此外，手术前，建议你们最好还是做一个头颅、颈部以及胸部ct，这个不应忽略。任何肿瘤疾病，最早期即有转移的可能，并且你姐姐的颈部淋巴肿大，不能排除头颈部其他疾病导致的可能。
问：贵平老师，你建议选择广州的中山大学附属肿瘤医院，还是珠海市的中山大学附属第五医院？因为要去广州的中山大学附属肿瘤医院要珠海市中山大学附属第五医院出具转诊证明才能医保全额报销，要不医保只报销很低，一般情况下珠海市中山大学附属第五医院不会出具证明的。
答：这个你们自己想办法或决定吧。我个人认为，你们涉及淋巴疑似转移，手术还是需要一定质量的，所以还是中山大学附属肿瘤医院比较好一些。
写在最后：这位读者的问题看上去简单，若是扼要回答，就是三两句话的事情。我写的比较多，一方面是考虑严谨性，另一方面，只有把事情说到这个程度，才能真正说通。说通了，就不再觉得简单了。
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