你想知道的夜班患者处理方法全都在这里了

每个规培学员或医生进入外科均要经历夜班，夜班是临床能力重要组成部分，第一次夜班那种既兴奋、又忐忑、恐惧、无助的感受往往使人终身难忘。
本文汇总肝胆外科常见的急危重症对策及夜班常见事件的处理（不包含手术），希望可以帮助各位快速胜任夜班岗位。
外科急危重症的处理
1
门脉高压消化道出血
检测生命体征，应用止血药物、急查血常规并动态监测、备血、腹部 CT（一般急诊已完善）。首先选用置入三腔二囊管止血，若效果不佳可联系胃镜下止血或手术止血。
2
急性梗阻性化脓性胆管炎
检测生命体征，急查血常规、肝肾功能、肝胆 B 超和腹部 CT（一般急诊已完善）。若患者除黄疸、高热、腹痛表现外，出现休克、神志改变等，则急诊联系 ERCP 减压。
3
肝脾破裂出血
监测生命体征，急查血常规、备血、腹部 CT（一般急诊已完善）。若生命体征平稳可急诊联系介入实施 DSA；若生命体征不稳定，直接联系手术室急诊剖腹探查止血。
4
急性胆囊炎的处理
监测生命体征，急查血常规、备血、腹部 CT（一般急诊已完善）。若患者血象高、炎症重可考虑急诊联系胆囊造瘘，若出现坏疽性胆囊穿孔则需急诊手术。
5
术后出血
监测生命体征，应用止血药物、急查血常规并动态监测、备血等，联系急诊床旁 B 超明确有无腹腔积血。若生命体征平稳可急诊联系介入实施 DSA；若生命体征不稳定，直接联系手术室急诊剖腹探查止血。
常用止血药物用法如下：
酚磺乙胺针 3000 mg ＋ 氨甲苯酸 500 mg ＋ 5% GS 250 ml ivgtt；
凝血酶原复合物 600u ivgtt
维生素 K1 注射液 30 mg＋0.9%NS 100 ml ivgtt；
夜班常见事件的处理
1
发热 （最常见事件之一）
首选物理降温，超过 38.5° 建议抽血做血培养，血常规及血气；
吲哚美辛栓 1/2～2/3 颗塞肛（老年人少用，嘱多喝水）
地塞米松（以上无效时）3-5 mg iv 或甲强龙 20-40 iv；
2
术后疼痛（最常见事件之一）
氟比洛芬酯脂微球注射液 100 mg 支 iv；
帕瑞昔布钠针 50 mg iv；
曲马多 100 mg im；
3
解痉止痛（常见事件）
山莨菪碱（654-2） 20 mg＋NS 250 ml ivgtt；
曲马多 100 mg im （慎用，必须明确疼痛原因，以免掩盖病情）；
4
术后腹胀/便秘（常见事件）
胃肠减压，最重要且安全，伴有腹痛时可以考虑 654-2，必要时肠镜和腹部立卧位平片
乳果糖 15 ml po；
开塞露 20-40 ml 塞肛；
5
腹泻（常见事件）
黄连素 100 mg po tid；
蒙脱石散 3 g tid；
6
高血压（常见事件）
乌拉地尔 25 mg*4 ＋ NS 30 ml（可静推 0.5-4 支），微泵静推，1 - 50 ml/h 根据血压调节；
佩尔地平 3-5 支 ＋ NS 50 ml，微泵静推，1 - 50 ml/h 根据血压调节；
7
高血糖（常见事件）
血糖 13.8 - 16.7 胰岛素 4u；血糖 16.7 - 19.4 胰岛素 6 u；血糖 19.4 - 22.2 胰岛素 8 u；
胰岛素 25u ＋ NS 50 ml，ivvp；
急查电解质 ＋ 渗透压 ＋ 酮体 ＋ 血气；
若出现昏迷：内分泌会诊；
8
恶心呕吐（常见事件）
甲氧氯普胺 1 支 im；
帕洛诺司琼 0.25 mg iv；
9
高钾（偶发事件）
速尿 20 mg iv；
高糖胰岛素：50% GS 40 ml ＋胰岛素 5U 微泵静推；
10% 葡萄糖酸钙 20 ml iv 或者加入 GS ivgtt 对抗心率失常；
5% 碳酸氢钠 100 ml ivgtt；
急查血气、心电图及电解质；
10
氧饱和度下降（偶发事件）
检查机器有无故障，双手是否僵冷（有时也会影响氧饱和度）；
有无窒息：吸痰，吸氧；
急查血气、钠尿肽；
必要时联系麻醉科气管插管。
11
低钾（偶发事件）
10% 氯化钾 po tid；
氯化钾针 15 ml＋0.9% NS 500 ml ivgtt；
复查电解质；
12
低血压（偶发事件）
多巴酚丁胺 20 mg*5（强心为主）＋ NS 50 ml ivvp（根据血压调节）+阿拉明 10 mg*5（间羟胺）（根据血压调节）；
去甲肾上腺素针 10 mg ＋ NS 50 ml 微泵静推（根据血压调节，必要时加大去甲肾上腺素针剂量，血管收缩能力很强）；
13
过敏（偶发事件）
立即停药；
5% GS 10 ml＋葡萄糖酸钙 10 ml iv；
地塞米松 3-5 mg iv；
异丙嗪 50 mg im；
若出现休克：请示上级 + 静脉通路 + 补液 + 升压药 + 肾上腺素 + 地米；
14
高钠
灭菌蒸馏水 500 ml 口服；
15
插管适应症
意识障碍；
窒息；
血气（PCO2＞70，PO2＜40，PH＜7.2）；
家属同意；
16
心率慢
阿托品 1 支 iv；
异丙肾上腺素 1 支＋NS 50 ml ivvp；
17
酸中毒
轻度 HCO3- 16-18 mmoll/L，补液为主；
重度 HCO3-＜10，5% NaHCO3 125 ml， 2-4 h 可重复；
18
碱中毒
精氨酸注射液 20 ml ＋5% GS 250 ml ivgtt；
KCL1 支 ＋ 5% GS 250 ml ivgtt（钾浓度略高，慎用）；
19
烦躁
1、观察生命体征，若无殊：
安定 1 片 po；
安定 5-10 mg iv；
吗啡 1 支 im ；
丙泊酚 1 支 ivvp；
2、必要时 CT。
20
打嗝/输血前用药
氯丙嗪 12.5 mg im；
21
癫痫
安定 5-10 mg iv；
22
哮喘
甲强龙 40 mg＋NS20 ml ivvp；
氨茶碱/多索茶碱 0.2 ＋ 5% GS 250 ml ivgtt；
23
心源性哮喘
卧位，呼吸道通畅、电解质、心电图、血气、控制输液量；
强心：西地兰 0.4 mg iv；
利尿：速尿 20 mg iv；
扩血管：硝酸甘油 10 mg＋NS50 ml ivvp （根据血压调节 0.6 mg/h）；
心内科会诊；
24
咯血
告病危、监护、吸氧、绝对卧床、去枕侧卧位；
垂体后叶素 18u＋NS40 ml ivvp （4 ml/h）;
蛇毒凝血酶 1u iv；
卡洛环钠针 80 mg ivgtt；
止血敏 6 支 ＋ 止血芳酸 5 支 ＋ 5% GS 250 ml ivgtt；
抗休克、备血、补液；
25
心律失常
首剂胺碘酮 150 mg ＋ GS 20 ml iv 大于 10 min。持续静滴剂量：第一个 24 h 中，前 6 h：1 mg/min，后 18 h：0.5 mg/min。
地尔硫卓 30 mg ＋NS 50 ml ivvp（首剂 10 ml 缓慢静推）；
快室率房颤：西地兰 0.4 mg iv；
维拉帕米 5-10 mg iv（2 min 以上）；
常用抗生素使用
1. 头孢哌酮舒巴坦 2.0 g ＋NS 100 ml ivgtt q8 h；
2. 拉氧头孢 2.0 g ＋NS 100 ml ivgtt bid；
3. 亚胺培南西司他丁钠 0.5 ＋ NS 100 ml ivgtt q8 h（多种病原菌引起的需氧、厌氧混合感染）；
4. 利奈唑胺 600 mg ivgtt q12 h；
5. 替加环素 50 mg ＋NS 100 ml ivgtt Q12 h （用于复杂腹腔感染）；
6. 异帕米星 400 mg＋NS 100 ml ivgtt QD （青霉素、头孢过敏者可考虑）；
7. 左氧氟沙星 0.2 g ＋5% GS 250 ml ivgtt bid（青霉素、头孢过敏者可考虑）；
8. 万古霉素 0.5 g＋NS 100 ml ivgtt q12 h （耐甲氧西林金葡菌及其他）；
9. 哌拉西林他唑巴坦 4.5 g ＋ NS 100 ml ivgtt Q8 h；
夜班时除上述「技术活」以外，还需要注意以下事项:
养成一叫就醒，一躺就着的好习惯；
任何时候看病人都穿上白大衣，否则人家不一定把你当医生看待造成不必要的麻烦；
家属呼唤后，应回应「马上过来看看」并记清床号，除非抢救，否则先打开电脑了解患者一般情况包括诊断，是否手术，术后第几天，大概治疗方案及所属医疗组。否则家属认为你什么都不知道、不负责任；
看病人或者处理病人之前，须再次明确患者是否是刚才呼唤你的病人；
对症处理，不过多解释病情，以免和管床医师解释不一致；
看到不合理的地方只处理，不评价，以免患者问责管床医师。比如：「尿管夹了，能有尿吗？」，「引流管没有缝紧，能不渗液吗？」；
患者吐槽或者质疑主管医师时，尽量少发表意见，发表意见的原则是保证患者合法利益不受侵害的前提下保护同行；
患者对你的处理不满意时，避免和家属争辩，可以说：要不我给您的主管医师沟通一下，问问他的意见？或者我请上级医生来看看，问问他的意见？
你不是一个人在战斗，遇到自己解决不了的问题，不要惊慌失措也不要胡乱解释多请示上级和请相关科室会诊；
夜班一般不改变患者的长期医嘱，如果患者要求或者病情需要更换长期使用药物须与主管医生沟通后决定；
最后再送大家一句：能在白班完成的事情尽量在白班完成，夜班尽量避免有创操作。
注：本部分根据临床经验进行总结，但实践中仍需根据患者具体情况进行分析，遇到疑惑或者搞不定的情况及时汇报上级医生，祝大家夜班顺利！

除了这些值班的经验教训，在值班中，会遇到很多经典病例，论坛站友讲述：有位患者当时被诊断急性阑尾炎、肾结石、肾积水，没想到一个月后直肠肉瘤，已经回天乏术了。

排版：刘海洋
投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn
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