血液透析患者如何防控 HCV 感染？
针对 HCV 的感染防控，初次来到血液透析中心的患者应如何进行筛查？
2019 年英国肾脏病协会关于血透中心血源性病毒管理的临床实践指南 [1] （以下简称为 「 指南 」）建议：对所有开始血液透析或由另一种肾脏替代治疗的方式转为血液透析的患者均要进行 HCV 筛查。
对于没有明确 HCV 危险因素的患者可通过免疫分析进行筛查（抗-HCV）。如果免疫分析呈阳性，建议核酸检测进行随访筛查。对于目前或过去有获得 HCV 危险因素的患者，最初应通过核酸检测进行筛查，如果没有持续的危险因素存在，则随后应恢复血清学方法。对于有持续危险因素的患者，应继续进行核酸筛查。
血液透析是 HCV 感染高危因素，我国血液透析患者 HCV 流行率约 9.9% ，感染风险随透析时间延长逐年上升 [2]。所有血液透析患者应至少每 6 个月进行一次抗-HCV 的筛查，以保证早期检出 HCV 感染和及时进行治疗，并能够监测透析相关 HCV 的传播 [3]。
感染 HCV 的患者是否需要分区透析？
虽然 HCV-RNA 已被证实在已知有 HCV 感染患者的透析液中检测到 [4]，但是目前还没有证据表明透析机器内部流体途径可传播 HCV。
基于上述理论基础，指南建议如果确保透析患者之间严格遵守清洁和消毒程序（KDIGO 丙型肝炎指南 3.1.2），则感染 HCV 的患者不需要专用透析机器。
如果在高流行情况下（血清流行率 > 15%）或无法控制丙型肝炎爆发的地区，对已知抗 HCV 呈阳性透析患者进行分区透析并专用机器进行透析是有益的；基于安全考虑，目前我国血液透析质控管理是要求感染 HCV 的患者分区进行透析治疗。
血液透析患者既往抗-HCV 为阴性，突发抗-HCV 阳性如何处理？
我们先了解一下抗-HCV 和 HCV-RNA 的临床意义，如下图：
来源：参考文献
抗-HCV 检测成本低，适合大规模筛查；HCV RNA 定量检测是确诊 HCV 现症感染以及抗-HCV 假阴性患者（如 HIV 感染，血透等免疫力低下人群）的确诊方法。
HCV 暴露后 1～3 周外周血可检测到 HCV RNA，3 个月后约 90% 患者可出现抗-HCV 抗体，部分患者可出现自发性病毒清除 [5]。
然而，抗-HCV 检测无法区分已治愈的 HCV 感染和目前的 HCV 感染。如果透析人群中突发丙型肝炎血清转化（抗-HCV 阴性转为阳性），指南建议所有与透析中心相关的患者均需进行丙型肝炎（抗-HCV，HCV RNA）的筛查，此后每 2 周重复筛查一次，持续 3 个月；而我国 CKD 合并 HCV 感染诊治专家共识 [6] 指出：新发 HCV 感染应强制上报有关卫生部门。
由于 HCV 血清学变化存在窗口期，筛查频率应每 3 个月一次，直至再无新发病例发生。对于抗-HCV 阳性而病毒核酸已检测不到的患者，由于存在血液透析等高危因素，仍需要每 6 个月进行 HCV RNA 定量检测观察评估再感染的风险。
HCV 治疗指征 [6]：HCV RNA 阳性患者均可考虑抗病毒治疗。任何新发或既往诊断的慢性 HCV 感染患者均应考虑接受抗病毒治疗。HCV RNA 定量检测目的是确定有无治疗适应证以及评估治疗后的病毒应答情况。
经治疗后 HCV-RNA 转阴的透析患者如何进行管理？
2018 年国家卫生健康委办公厅关于丙型肝炎病毒（HCV-RNA）检测结果转阴患者血液透析管理方案如下：急性、慢性丙型肝炎患者，其治愈可以采用 HCV-RNA 检测结果判定。在抗病毒治疗结束后 12 周和 24 周，用高灵敏试剂检测 HCV-RNA 低于下限值（＜15IU/ml），为持续病毒学应答（SVR），即达到治愈标准。
1. 患者 HCV-RNA 检测结果转阴初期：自患者 HCV-RNA 检测结果首次报告转阴之日起 6 个月内，患者继续在隔离透析区透析，但相对固定透析机位，并在该患者每个透析日将其安排在该机位第一个进行透析。
透析前严格按照透析机使用说明对透析机进行消毒，对透析床单位严格按照医院感染管理要求进行清洁，消毒，更换相应的物品，并做好记录。期间应当监测 HCV-RNA，直至达到治愈标准。
2. 监测 HCV-RNA 持续阴性达到 6 个月以上：可安置于非隔离区透析。相对固定透析机位，合理安排机位顺序。透析结束后应当严格按照要求进行透析机和透析床单位的清洁和消毒。
3. 其他要求：为监测再次感染丙肝病毒，由隔离区转入非隔离区的患者应当每 6 个月检测一次 HCV-RNA。
特别提示：在抗-HCV 转化之前，新感染的 HCV 可能会升高 ALT 水平。因此，建议对透析患者基线肝功能进行监测，然后每月监测易感患者的血清 ALT，以便能够在血液透析患者中及早发现新的 HCV 感染 [7]。
无法解释的 ALT 水平升高应促使对 HCV 感染进行进一步评估。由于很少有新感染 HCV 的血液透析患者出现症状，因此 ALT 水平也经常被追溯使用来确定获得 HCV 感染的患者可能的暴露时间。
防控血液透析患者 HCV 感染不容忽视，需要我们医护人员的重视。
参考资料：
[1]Clinical Practice Guideline Management of Blood Borne Viruses within the Haemodialysis Unit 2019.
[2]Bieber B, Goodkin DA,Nwankwo C,et al.Hepatitis C prevalefnce and clinical outcomes in the Dialysis outcomes and Practice Patterns Study[J].Neph Dial Transpl,2015,30(Suppl 3):iii314.
[3]Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients[J].MMWR Recomm Rep,2001,50(RR-5):1-43.
[4]Valtuille R, Fernandez JL, Berridi J et al. Evidence of hepatitis C virus passage across dialysis membrane.Nephron 1998;80:194–196.
[5]Corey KE，Mendez-Navarro J, Gorospe EC,et al.Early treatment improves outcomes in acute hepatitis C virus infection:a meta-analysis[J].J Viral Hepat, 2020,17(3):201-207.
[6]慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断及治疗的专家共识.临床肾脏病杂志,2019,19（5）：305-310.
[7]Courouce AM, Le Marrec N, Bouchardeau F et al. Efficacy of HCV core antigen detection during the preseroconversion period.Transfusion 2000;40:1198–1202.