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来源｜青竹医社

 导读 

本次『青竹360°金匮背诵训练营』通过医案讨论了甘草干姜汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤、肾着汤的应用，下面我们来一起学习一下，通过结合实践，进一步加深对条文的理解和记忆。

医案一

张某，女，45岁，患慢性支气管炎，每至冬季即发，咳吐涎沫，头眩短气，小便频数自遗，其人身体白胖，平时容易感冒，舌苔薄白，脉象虚弱。

辨证要点：

1、冬天易发，咳吐涎沫，平时容易感冒，脉象虚弱（肺气虚冷）

2、小便频数自遗（上虚不能制下）

治宜温肺化饮，益气制下。

条文：

肺痿吐涎沫，而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之，若服汤已渴者，属消渴。

分析：

肺痿虚寒的辨证要点为多唾涎沫，口淡不渴，小便频数或遗尿，无热恶寒，舌淡苔白，脉迟。甘草干姜汤治疗虚寒肺痿，具有温阳散寒，温肺复气之功。

方剂：

甘草干姜汤

甘草15g  干姜10g  黄芪12g  益智仁6g

服五剂，小便自能控制。后用六君子汤加干姜、细辛、五味子，服五剂，咳吐涎沫亦止。

甘草干姜汤药物仅有两味，其配伍之妙，一在于甘草炙用且备于干姜，取其甘温可补益肺脾之气，治疗阴不足，必以大量炙甘草为君，即温病学家所谓的“甘守津还”。二是干姜炮用，可减其辛散之性，扶阳而不伤阴，守而不走，以固精气。

肺痿一般多属虚热，但也有属于虚寒的，虚热肺痿，其人咳，口中反有浊唾涎沫，虚寒肺痿则不咳，只吐涎沫而无浊唾，上焦无热，故其人不渴，肺主治节，上虚不能制下，故遗尿，小便频数，肺中虚冷，阳气不足，故目为之眩，口多涎唾。

魏念庭说：肺叶如草木之花叶，有热之痿，如日炙之则枯，有冷之痿，如霜杀之则干矣，此肺冷之所以成痿也。

临床还可用于治疗多种疾病，如咳喘，冷哮，过敏性鼻炎，重症肺炎，胃脘胀痛，眩晕遗尿等。选方的主要依据是辨证属中、上二焦虚寒，通常根据不同症状进行加味使用者较多。

医案二

蒋某，女，22岁，患支气管哮喘有年，遇寒即发，胸闷憋气，呼吸困难，脸色苍白，喉间痰鸣如水鸡声，患者素体比较瘦弱，月经色淡量少，舌苔薄白，脉象浮紧。

辨证要点：

1、支气管哮喘，遇寒即发，胸闷憋气，呼吸困难，喉间痰鸣如水鸡声（寒饮郁肺）

2、脉象浮紧（外邪引发）

条文：

咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

分析：

肺失清肃，气逆不降，故咳而上气，寒饮上逆，气道阻塞，故喉中痰鸣如水鸡声。咳嗽上气，有因寒饮上逆的，也有因热饮上逆的，这里系寒饮上逆而为外邪诱发者，所以用散寒涤饮、降逆平喘之射干麻黄汤治疗。

方剂：

射干麻黄汤

射干10g    麻黄3g     细辛3克    五味子5g

紫菀10g    冬花10g   法夏10g   大枣三枚

生姜三片

休止时用参桂鹿茸丸，以固其本，调理一个冬季，至今5年未发。

射干麻黄汤主治寒饮郁肺。是治疗寒性哮喘的常用有效方剂，以喉中痰鸣如水鸡声为辨证要点。

射干麻黄汤中射干、麻黄降逆平喘，冬花、紫菀，止咳化痰，细辛、半夏散寒涤饮，姜枣健胃，五味护肺，故主治之。

射干麻黄汤临床可用于治疗多种疾病，如支气管炎，肺炎，肺源性心脏病等。主要把握痰鸣如水鸡声，并可见咳痰色白，胸膈满闷，不能平卧，舌苔白滑，脉浮紧等

医案三

李某，男，13岁，患支气管哮喘，发作时胸满烦躁，咳痰黄稠，呼吸不利，喉间有哮鸣音，口渴苔黄，脉象浮数，曾用定喘汤，咳痰转清，哮喘仍发。

辨证要点：

1、哮喘，胸满烦躁，咳痰黄稠，喉间有哮鸣音，口渴苔黄（热饮上逆）

2、脉象浮数（外邪引发）

条文：

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

分析：

饮郁化热，塞迫气道，宜宣肺利气，清热化饮。咳嗽上气，热饮上逆，而为外邪诱发，宜厚朴麻黄汤清热涤饮。

方剂：

厚朴麻黄汤

厚朴10克，麻黄3克，杏仁10克，生石膏10克，法夏10克，干姜3克，细辛1.5克，五味子1.5克，小麦10克，服三剂，咳喘均止。

本条只说咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之，叙证不详，参考《千金》第十八卷咳嗽门载：“厚朴麻黄汤，治咳而火逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者”，可知此热饮上逆，为外邪诱发所致。

厚朴麻黄汤主治病近于表面而又邪盛于上者，其主症为咳喘，胸满，倚息不能平卧，但头汗出，烦躁，脉浮苔滑。

本方用于治疗急性支气管炎，支气管哮喘，上呼吸道感染等引起的咳喘。

医案四

陈某，女，76岁，患肺气肿已多年，平时咳吐涎沫，动则气喘，近因感冒，恶寒发热，咳痰粘稠，呼吸困难，烦躁口干，不欲多饮。

辨证要点：

1、肺气肿，动则气喘，平时吐涎沫，不欲多饮（肺胀，内有水饮）

2、恶寒发热，咳痰粘稠，烦躁口干（外邪，内有郁热）

条文：

肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

分析：

肺胀，咳而上气，亦是外邪内饮相搏之证，肺气胀满，水热互结，故烦躁而喘，心下有水，为饮重于热的肺胀。以小青龙汤温阳散寒，降逆蠲饮，加石膏以清郁热而除烦躁。

方剂：

麻黄3g    桂枝10g    白芍10g    法夏10g

干姜3g    细辛2g      五味子3g  甘草3g

生石膏10g

服2剂，寒热已罢，咳痰转清。后用六君子汤加干姜、五味子、细辛，服3剂，咳喘渐平。

小青龙加石膏汤证以上气，咳喘，烦躁，脉浮为主症。本方临床可治疗多种疾病，如咳嗽，支气管炎，哮喘，急性呼吸窘迫综合征，肺心病等。

临床应用涉及急性支气管炎，喘息性支气管炎，小儿毛细支气管肺炎，支气管哮喘急性发作期，咳嗽变异性哮喘，急性呼吸窘迫综合征，肺心病急性发作期等疾病。

医案五

唐某，女，1岁，患支气管炎，两天前曾患感冒，发热，咳嗽，鼻塞流涕，服银翘散一剂，发热未退，体温39度，咳嗽，气喘，呕吐痰涎，鼻翼扇动，唇口发绀，舌苔白滑，指纹青紫。

辨证要点：

1、感冒，发热，咳嗽，鼻塞流涕（感受外邪）

2、发热未退，体温39度（高热）

3、呕吐痰涎，舌苔白滑，里有内饮（里有水饮）

条文：

咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

分析：

肺失清肃，气逆不降，故咳而上气，水饮内作，肺气胀满，故其人喘，水饮上泛，塞迫气道，故目如脱状，外有风邪，内蓄热饮，故脉浮且大。本医案为热饮郁肺、塞迫气道所致，治宜清热涤饮，宣肺平喘。

方剂：

越婢加半夏汤

麻黄2g    生石膏10g    法夏6g    甘草3g

生姜2片，大枣1枚

一剂热退，再剂喘咳即止。

越婢加半夏汤和小青龙加石膏汤区别：

越婢加半夏汤是肺胀热重于饮，脉浮大，热重一些，石膏用的量也大些，小青龙加石膏汤是肺胀饮重于热，脉浮不大，条文里很精髓的一点是烦躁，热不是那么重，石膏用量就相对少。

越婢加半夏汤主治饮热迫肺证，临床可用于多种疾病，如支气管炎，慢性阻塞性肺病，肺心病，肺炎的。本方临床观察较多，涉及百日咳，喘息性，支气管炎，哮喘，慢阻肺急性加重期等。

医案六

杜某，女，52岁，腰部重倦有冷痹感，两侧髋关节疼，行动拘急痛，俯仰困难，四肢倦怠无力已5月余。

辨证要点：

1、腰部重倦有冷痹感，两侧髋关节疼，行动拘急痛（肾虚寒湿痹阻）

条文：

肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

分析：

肾虚为寒湿所侵，腰受冷湿，着而不去，治宜温通驱寒湿，用甘姜苓术汤。

方剂：

肾着汤

白术30g    云苓30g    干姜30g    炙甘草15g

连服2剂，服至8剂后告愈。

本方主要用治寒湿痹着于腰部之腰痛、腰重，故又名肾着汤。尤在泾曰：甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。虽无治肾之专药，皆去肾着之病因。

本方与苓桂术甘汤相鉴别。苓桂术甘汤证为阳虚水气上冲，故其可见心下逆满，可及动气，而本方为阳虚寒湿闭着于腰部，顾腰痛重而如坐水中，无动气可及。

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