经方心裁（113）黄芪建中汤：漏下、经期过长、恶露不绝、产后身痛多汗、术后腹痛 -- 马氏妇科

黄芪建中汤【原文】虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》【组成与用法】于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜；腹满者去枣，加茯苓一两半；及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。【功效】温中补气，和里缓急。【医案】1．漏下初诊：2005年7月12日。林某，女，20岁，未婚。13岁初潮，月经周期紊乱5年，或先期，或不至，6～7天净，末次月经4月5日来潮，至今阴道不规则出血3个多月未净，血量少，色紫暗，今日经色反转红，夹血块，伴腰酸。其人外貌清癯，神疲，腹胀纳减，寐安，二便正常，带下无殊。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断:青春期功血。治法：温经固冲。方剂：黄芪建中汤加味。炙黄芪12g 桂枝5g 炒白芍10g 炙甘草6g 炮姜5g 饴糖（冲）30g 大枣6个 仙鹤草30g 阿胶(烊)10g，3剂。二诊：2005年7月15日。经水将净，经色转暗，倦怠无力，舌脉如上。中药守上方加荆芥炭10g、党参15g，3剂。三诊：2005年7月21日。经水昨净，纳欠，带不多，色白。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：健脾助运。参苓白术散（《和剂局方》）加鸡内金6g、炒谷麦芽各10g，7剂。2．经期过长初诊：2005年8月16日。李某，34岁，6年前剖宫产同时行子宫肌瘤及卵巢囊肿剥除术、放置宫内节育环，术后月经周期规则，但经期过长，15～20天方净，伴下腹隐痛。曾经用抗生素治疗，疗效不佳。生育史：1-0-2-1。B超检查提示：子宫肌瘤15mm×14mm×19mm，11mm×7mm×10mm。末次月经7月26日来潮，至今未净，倦怠无力，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细软。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动，质地偏硬，表面不平整，无压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）多发性子宫肌瘤。（2）两侧附件炎。治法：益气温经止血。方剂：黄芪建中汤合理中汤。炙黄芪12g 桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 炮姜5g 饴糖（冲）30g 党参15g 炒白术10g 阿胶（烊冲）10g 仙鹤草20g 荆芥炭10g，4剂。二诊：2005年8月22日。药尽经净。3.经期过长初诊：2005年10月14日。王某，18岁，未婚。16岁初潮，自初潮起月经周期45～60天一潮，14～30天净。末次月经9月10日来潮，至今35天未净，经量一般，经色暗，无血块，无痛经，小腹偶有下坠感，腰酸胀，倦怠无力，头晕，纳可，大便偏干结。舌尖略红，苔腻，脉细。西医诊断：青春期功能性子宫出血。治法：益气温经止血。方剂：黄芪建中汤加味。炙黄芪15g  桂枝6g  炒白芍12g  炙甘草6g  炮姜5g  大枣5个 饴糖（冲）30g  阿胶（烊冲）10g  仙鹤草20g  荆芥炭10g  海螵蛸20g，4剂。二诊：2005年10月10日。进药2剂，阴道出血即净，纳欠，大便疏，舌脉如上。治法：健脾益气调经。方剂：黑归脾丸（《饲鹤亭集方》）加何首乌15g、桑椹20g、鸡内金6g，7剂。此后连续观察2个月，月经正常。4．经期过长初诊：2007年1月16日。吴某，45岁，月经从2006年12月9日开始，至今未净，经量已少，色暗，夹有白带，头晕。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：益气温经止血。方剂：黄芪建中汤合赤石脂禹余粮汤加味。炙黄芪12g  桂枝6g  炒白芍12g  炙甘草6g  炮姜5g 饴糖（冲）30g  大枣6个  赤石脂20g  禹余粮20g  仙鹤草20g  荆芥炭10g，3剂。二诊：2007年1月22日。进药一剂，阴道出血即净。5．恶露不绝初诊：2006年1月25日。陈某，31岁，顺产后71天，恶露断续至今不绝，1月20日右侧腰部疼痛，又见阴道出血，量少，色深红，偶有小血块。断奶已经40多天，夜间咳嗽明显，少痰，咽喉痒，纳可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈口松弛，宫体前位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：子宫缩复不良。治法：温经固冲，化痰止咳。方剂：黄芪建中汤合茯苓杏仁甘草汤。炙黄芪15g 桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 炮姜5g 大枣6个 饴糖（冲）30g 茯苓10g 杏仁10g 甘草5g，3剂。二诊：2006年1月28日。咳嗽减轻，恶露未净，色红，舌脉如上。中药守上方加荆芥炭10g、仙鹤草30g、血余炭10g，4剂。三诊：2006年2月2日。1月29日～1月31日阴道出血量多，与经量相当，今血量已少，色鲜红，腰痛，咳嗽续减，舌脉如上。治法：温经固冲。方剂：黄芪建中汤加味。炙黄芪15g 桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 炮姜5g  大枣6个 饴糖（冲）30g  阿胶（烊冲）10g  仙鹤草30g  侧柏10g  海螵蛸20g  荆芥炭10g，3剂。四诊：2006年2月7日。恶露净已3天，坐立时骶部疼痛，纳可，二便正常，口淡，舌脉如上。治法：补益肾气。方剂：肾气丸加味。淡附片3g  桂枝3g  熟地15g  山茱萸12g  淮山药15g  茯苓10g  丹皮6g  泽泻10g  菟丝子12g  巴戟天12g  仙鹤草20g  何首乌12g，5剂。6．产后身痛多汗初诊：1990年9月14日。李某，25岁，产后23天，恶露未绝，多汗，右侧手足酸痛。舌淡红，苔薄白，脉缓。治法：益气血，和营卫，固涩止汗。方剂：黄芪建中汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加味。生黄芪20g  桂枝6g  炒白芍12g  炙甘草6g 饴糖(冲)20g 生姜4片 大枣6个 煅龙骨20g  煅牡蛎20g  当归6g  羌活6g  独活6g，3剂。二诊：1990年9月18日。恶露已绝，出汗减少，手足酸痛明显减轻。舌脉如上。中药守上方加桑寄生15g，3剂。三诊：1990年9月21日。出汗消失，左手臂微酸，纳欠，舌脉如上。治法：益气和营，补肾祛风。方剂：黄芪桂枝五物汤加味。炙黄芪20g  桂枝6g  炒白芍6g 大枣6个 生姜4片 五加皮12g  桑寄生12g  续断10g，3剂。7．术后腹痛初诊：2006年11月15日。王某，44岁，德国华侨，下腹隐隐作痛10多天，脐下压痛，但不甚，腰骶胀，身体臃肿，倦怠乏力，纳可，大便正常，矢气不多。3月17日因子宫肌瘤行子宫全切术，10月1日行左侧卵巢囊肿切除术，病理检查提示：左侧卵管系膜副中肾管囊肿。10月30日B超检查：右侧卵巢囊实性混合性包块，大小约36mm×28mm×32mm，提示黄体囊肿可能。癌胚抗原检查正常，糖类抗原CA125、CA199均正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈、宫体缺如，无压痛，两侧附件无压痛。治法：益气补虚，调气止痛。方剂：黄芪建中汤合枳实芍药散。黄芪15g 桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6个 饴糖（冲）30g 枳实10g，4剂。二诊：2006年11月20日。下腹疼痛基本消失，腰痛，要求带药出国，舌脉如上。治法：益肾补虚。方剂：寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。杜仲12g 菟丝子12g 桑寄生15g 续断12g 金狗脊10g 巴戟天12g 益智仁10g 淮山药15g 仙鹤草15g 野荞麦根20g，4剂。【方剂比较】桂枝加黄芪汤、黄芪桂枝五物汤与黄芪建中汤的比较：方      剂药     物     组     成桂枝加黄芪汤桂枝芍药甘草生姜大枣黄芪黄芪桂枝五物汤桂枝芍药生姜大枣黄芪黄芪建中汤桂枝芍药炙甘草生姜大枣黄芪饴糖以上三方均含有桂枝、芍药、生姜、大枣和黄芪；桂枝加黄芪汤和黄芪建中汤均含有甘草，前者用生，后者用炙；桂枝加黄芪汤和黄芪桂枝五物汤中芍药与桂枝等量，而黄芪建中汤中芍药的剂量为桂枝的一倍，此外和有饴糖一味。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤与黄芪建中汤的比较：方       剂药     物     组     成     及     份     量桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤桂枝三两芍药四两炙甘草二两人参三两大枣十二枚生姜四两黄芪建中汤桂枝三两芍药六两炙甘草二两大枣十二枚生姜三两黄芪一两半饴糖一升两方都由桂枝汤加味而来，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤加了芍药生姜各一两人参三两，黄芪建中汤倍芍药，加黄芪一两半、饴糖一升，故两方作用相近，而后方更偏于甘缓补中。【按语】黄芪建中汤是治疗“虚劳里急，诸不足”的方剂，由于该方是在桂枝汤的基础上加黄芪和饴糖而成，因此是一张偏于温性的益气和营的方剂。从字面上看，“虚劳”、“诸不足”泛指诸多虚症，“里急”系指腹中拘急之感。案1、案2、案3、案4、案5均系妇科血症。黄芪建中汤何以能够治愈妇科血症且疗效非凡？经查《金匮要略现代研究文摘》、《中医方剂现代研究》和《张仲景方剂实验研究》，前人很少有成功医案报导，也少有权威性解说。检查现代中药药理，亦难圆其说。唯一可以推论者，以小建中汤可以温补中气，振奋人体的阳气而不伤及阴份，黄芪益气摄血，诸药共襄，温中脾健而能统血故也。《素问·至真要大论》有“散者收之，损者温之”之说，黄芪建中汤正是具备了上述两方面的功效。案1、案2、案3、案4均见患者疲软、脉细，即《灵枢·海论》所谓的“气海不足，则气少不足以言”的现象。虚则补之，故以黄芪建中汤加味以益气摄血；案5为产后恶露不绝兼咳痰，虽血色深红，但是通过妇科检查，发现子宫缩复不良，仍诊断为中气不足，故用黄芪建中汤合茯苓杏仁甘草汤治疗，当三诊咳嗽减轻时，则用黄芪建中汤加阿胶、仙鹤草、侧柏、海螵蛸、荆芥炭治疗而获愈。其中侧柏味苦涩，性寒，除了通常用于止血之外，《现代中药药理与临床》还认为该药具有较好的止咳作用。案6为产后身痛多汗，中医向来有“汗血同源”之谓，产后恶露未绝又多汗，阴血受损，血不濡筋。《灵枢·邪气藏府病形》称邪“中人也方乘虚时，及新用力，若饮食汗出腠理开，而中于邪。”多汗常为外邪有可乘之机，而致手足酸痛，脉缓。故可以用黄芪建中汤合桂枝加龙骨牡蛎汤来益气固卫，收敛止汗，用羌活、独活驱通体之风，以当归养血活血，血行风自灭。随着恶露和出汗的消失，身痛症状就明显减轻，再以黄芪桂枝五物汤加味收功。案7为术后腹痛。患者在外劳顿多年，积劳成疾，近又遭手术斲伐，以至身体臃肿，倦怠乏力，下腹隐痛，压痛不甚，腰骶胀等，气虚气积现象毕现，此案正符合“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”之旨，配合枳实芍药散以调气和血，一诊而瘥。