2021年临床助理医师儿童呼吸系统疾病考点：儿童肺炎
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儿童肺炎
一、支气管肺炎
支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。
（一）临床表现
1.轻症肺炎
主要症状：①发热：不规则热，新生儿可不发热，甚至低温；②咳嗽：刺激性干咳→减轻→有痰；新生儿表现口吐白沫；③气促：发热、咳嗽后出现，重者呈点头式呼吸；④全身症状：精神不振、烦躁、呕吐、腹泻。
体征：①呼吸增快：40～80次/分，鼻翼扇动和三凹症；②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀；③肺部闻及固定中、细湿啰音；④病灶融合时出现实变体征；
WHO急性呼吸道感染防治规划特别强调，呼吸增快是儿童肺炎的重要表现。呼吸急促是指：婴幼儿＜2月龄，呼吸≥60次/分；2～12月龄，≥50次/分；1～5岁，≥40次/分。
2.重症肺炎
【经典例题1】
重症肺炎患儿发生腹胀主要是由
A.低钾血症
B.中毒性肠麻痹
C.胃肠道毛细血管通透性增加
D.低钠血症
E.代谢性酸中毒
【参考答案】 1.B
（二）并发症
若延误治疗或病原体致病力强者，可引起下列并发症。多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。
1.脓胸 表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。
若积脓较多，纵隔向健侧移位。胸腔穿刺可抽出脓液。X线检查示患侧肋膈角变钝。
2.脓气胸 表现为病情突然加重，咳嗽剧烈、烦躁不安、呼吸困难、面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。若出现支气管胸膜瘘，可形成张力性气胸。立位X线可见液气面。
3.肺大疱 体积大者可引起急性呼吸困难。X线可见薄壁空洞。
4.其他 引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。
（三）治疗
治疗原则：采用综合治疗，积极控制炎症、改善通气、对症治疗、防治并发症。
1.一般治疗及护理 保持室内空气清新，温度18～20℃、湿度60%为宜。饮食宜富含维生素和蛋白质。保持呼吸道通畅。
2.抗感染治疗
（1）用药原则：①根据病原菌选用敏感药物；②选用的药物在肺组织中应有较高浓度；③早期用药，适宜剂量，合适疗程；④重者静脉、联合用药；⑤轻症患者口服抗生素，重症或口服困难者可肠道外用药。
（2）根据不同病原选择抗生素
1）肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林，青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素。
2）金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。
3）流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。
4）大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟。
5）肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素。
6）铜绿假单菌：首选替卡西林加克拉维酸。
7）卡他莫拉菌：首选阿莫西林加克拉维酸。
（3）用药时间：一般持续至体温正常后5～7日；临床症状、体征消失后3日停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。葡萄球菌肺炎比较顽固，在体温正常后2～3周可停药，总疗程≥6周。
（4）抗病毒治疗
1）利巴韦林：即病毒唑，抑制多种RNA及DNA病毒，对合胞病毒、腺病毒均有效。
2）α-干扰素：使病毒不能在细胞内复制，雾化吸入比肌内注射疗效好。
3.对症治疗
（1）氧疗：有缺氧表现时需吸氧。
（2）气道管理：①吸痰与祛痰；②雾化吸入；③喘憋严重者用支气管解痉剂；④保证液体摄入量，气道湿化；⑤必要时行气管插管、机械通气。
（3）其他：处理腹胀、降温、镇静。
4.肾上腺皮质激素的应用 可减少炎症渗出，解痉，改善微循环，降低颅内压的作用，常用地塞米松、甲泼尼龙或氢化可的松，疗程3～5日。使用指征：①全身中毒症状明显；②严重喘憋或呼吸衰竭；③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克的病例；④胸腔短期有较大量渗出。
5.并发症及并存症的治疗
（1）并发脓胸、脓气胸者：应及时穿刺引流。如患儿中毒症状重、脓液黏稠，经反复穿刺排除不畅者，或出现张力性气胸时，给予胸腔闭式引流。
（2）肺炎合并心力衰竭者：利尿、强心剂（常用地高辛或毛花苷C）、血管活性药等。
（3）肺炎合并中毒性脑病者：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复。
（4）脑性低钠血症的治疗：当血钠为120～130mmol/L，无明显症状时，主要措施是限制水的摄入量。如血钠＜120mmol/L，出现明显低钠血症表现时，按3%氯化钠10ml/kg可提高血钠12mmol/L计算，先给予1/2量，必要时4小时后可重复1次。
【经典例题2】
支原体肺炎应用抗生素的疗程是
A.体温正常后停药
B.症状消失后
C.1周
D.2～3周
E.4～6周
【参考答案】 2.D
二、几种不同病原体所致肺炎的特点
（一）病毒性肺炎
（二）细菌性肺炎
（三）非典型细菌性肺炎
【经典例题3】
5岁儿童，低热干咳1周，加重3天，呈刺激性咳嗽，夜眠不安。查体：体温38℃，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心腹未见异常，白细胞11×109/L，中性0.70，ESR 40mm/h。胸片示右下肺呈云雾状薄片影，其最可能的诊断是
A.大叶性肺炎
B.支气管肺炎
C.支原体肺炎
D.腺病毒肺炎
E.嗜酸粒细胞肺炎
【参考答案】 3.C
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