骨科精读 | 十七个经典病例带你读懂常见的手部外伤，赶紧收藏！
一、手部结构解剖
1、骨骼和关节
手部具有 27 块骨头和 19 个关节。27 块骨头包括：5 块掌骨、14 块指骨以及 8 块腕骨；关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、 掌骨间关节、掌指关节和指间关节。其中以第一腕掌关节尤为特殊，属于鞍状关节，构成拇指对掌和对指活动。
此外，手各关节的稳定性主要由韧带、关节囊提供，它们是手的解剖结构中不可忽略的一个成分。27 块骨头和 19 个 关节组成了整个手部的骨性及关节结构，为手功能的实现提供了结构基础。
2、肌肉
手部肌肉由手内肌肌群和手外肌肌群所组成，一共有28块肌肉。手内肌均起自手部， 包括大鱼际肌群、小鱼际肌群、拇内收肌、4条蚓状肌和3条掌侧、4 条背侧的骨间肌。
其中，大鱼际肌群又包括了拇短展肌、拇短屈肌和拇对掌肌；小鱼际肌群则包括小指外展肌、 小指屈肌、小指对掌肌和掌短肌。
手外肌大多起自于前臂或肱骨内外上髁，包括：
①位于手部掌侧的屈肌，主要有四条指深屈肌和四条指浅屈肌以及拇长屈肌；
②位于手部背侧的伸肌，主要有四条手指的总伸肌以及小指伸肌和食指伸肌。
3、神经
手部的运动功能依赖于神经的支配。支配手部肌肉的神经主要有尺神经、桡神经和正中神经。
正中神经支配四块指浅屈肌、拇长屈肌以及桡侧的两条指深屈肌和蚓状肌，大鱼际的三块肌肉也由正中神经支配，正中神经损伤易形成“猿手”。
桡神经主要是负责手部的外在伸肌、四块指伸肌、食指伸肌、小指伸肌以及拇长/短伸肌、拇长展肌，桡神经损伤易形成 “垂腕”。
尺神经主要是负责尺侧的两条指深屈肌以及除了鱼际和桡侧的两条蚓状肌之外的所有内在肌，包括3条掌侧骨间肌和4条背侧骨间肌、2条尺侧蚓状肌、小鱼际肌和内收肌，尺神经损伤易形成“爪形手”。
4、脉管系统
手部的血管供应主要来源于尺动脉、桡动脉、骨间前动脉和骨间后动脉的分支，这些血管在腕部形成动脉网，在掌部形成动脉弓。
二、拇指骨折
拇指的功能十分重要，损伤后的治疗比其他手指困难。趾骨近端和远端关节的骨折按其他手指骨折相似的方式进行治疗即可。然而，关节内的损伤更常见，拇指和其他手指相比进行内固定的可能性要大。
1、第一掌骨基底部腕掌关节内骨折（Bennett骨折）
这是一种骨折伴有第一腕掌关节脱位的损伤，第一掌骨远折端向上向外移位（图 137.19）。
图137.19 Bennett骨折复位方法
治疗：在麻醉下进行复位（图137.19）。再在如图所示的位置，用石膏固定拇指。如果闭合性复位无法达到解剖复位，应进行切开复位并行内固定。为达到解剖复位，在X线片的引导下进行经皮钢线固定也经常使用。
（2）Gamekeeper（或skier）拇指
Gamekeeper拇指为掌指关节损伤中的一种。
三、掌骨骨折
掌骨骨折可分为稳定型骨折和不稳定型骨折、关节内骨折和关节外骨折、闭合性骨折和开放性骨折。
还包括由于暴力引起的“指节”损伤，这种指节损伤易致第5掌骨颈骨折。一般来说，大部分掌骨骨折（骨干或掌骨颈）的治疗方法如下：在麻醉下，手法复位显著的移位，然后用夹板固定肘部以下部位，再加用石膏板延伸到近端指骨的背部，使得掌指关节处于功能性位置（图137.20）。
图 137.20 掌骨骨折：石膏固定在功能位，手握球
治疗后掌骨骨折端易于旋转，必须加以纠正。最好的方法是在掌指关节成90°的位置上用夹板固定，这样可以纠正所有的旋转倾向。
如果存在肉眼可见的移位、指节变短或旋转，应进行外科手术治疗。手握韧性球（如网球）能使夹板更好地固定手指。患者应积极活动自由的手指。3周后取出夹板，并开始积极锻炼。
四、指骨骨折
指骨骨折可分为直接创伤引起的横行骨折或粉碎性骨折和扭转力引起的斜行骨折。
值得强调的是目前都倾向于将指骨骨折（特别是中部和近端骨折）作为轻度损伤（很少关注这类骨折的疾病管理，尤其是后期护理）。这类骨折需要尽可能完美的复位，通常需用夹板固定2～3周，当骨折稳定时，尽早进行活动。
然而，过度的活动与长期固定一样危险。如果骨折不稳定，应在早期进行手术干预。
成角骨折很常见，但需检查有无旋转移位，特别是扭转性骨折。一个简单的方法是让患者握拳，查看指甲指向的方向。再让每个手指轮流屈曲，检查指尖是否指向舟骨结节（可触及鱼际隆起的一半处，并在远侧腕痕纹外1.5cm处）。
1、指骨骨折类型
末节指骨：通常为粉碎性骨折；除关节内骨折外，一般治疗简单。此类骨折常伴有指甲损伤。
中节指骨：往往是移位和不稳定的，应警惕伴有旋转移位。
近节指骨：要格外注意，尤其是小指骨折；关节内骨折通常需要内固定。
2、治疗
无移位无旋转的指骨骨折，可以用弹力带或黏带将受伤的手指固定在邻近的手指上2～3周（图137.21）。鼓励患者积极活动患指。
图137.21 并指治疗未移位的指骨骨折：患者固定在相邻的正常手指
如果有疼痛和水肿问题，在手指的背面和前面用狭窄的夹板固定（可用毛垫毡代替弹性铝）（图137.22）。
图 137.22 石膏托后方固定示指骨折手指取屈曲位，背面用石膏板固定骨折手指
另一种方法是让患者握住一个网球或合适的绷带球团，捆绑患者的手，使得所有的指间关节处于合适的屈曲位。
移位的指骨骨折（通常发生于近端和中部）。在适当麻醉下，牵引并沿着手指施压，矫正畸形。夹板固定2～3周确保复位。从腕部到指甲根部用石膏板固定，确保指间关节处于屈曲位（图137.22）。
五、指骨间关节脱位
大多数发生于手指远端的侧面。
指骨间关节脱位应立即进行复位。检查有无其他相关部位的骨折，条件允许时行X线检查。拇指指骨间关节脱位时应在全身麻醉下行复位术。
指间关节脱位的简单复位方法：利用患者的体重作为反作用力，使脱位的手指达到复位。这种方法非常有效且是无痛的。
具体方法
① 术者和患者面对面站立。
② 牢牢地抓住脱位手指的远端。另一个更好的方法是在患指末端用胶带简单缠绕后抓住。
③ 要求患者向后倾斜，并保持手指处于固定位置（图137.23）。
④ 当患者后倾时，脱位的关节可突然地自行无痛复位。
如果未复位，在环状区域内或平静状态，对指骨近端背侧进行牵引后再推动，然后用夹板固定3周，使软组织愈合。
图 137.23 指骨间关节脱位后复位术
缺点
➤不稳定性——可撕裂副侧韧带：横向不稳定。
➤复位后不能进行完全屈曲。
➤指骨底骨折。
➤伸肌结构破裂（如近端指骨间关节的纽孔样畸形、远端指骨间关节的锤状指畸形）。
这些问题都需要进行外科手术复位。
六、腕关节周围骨折脱位
腕关节周围骨折脱位。
图像是左腕侧位（左侧），正位（中）和左侧斜位（右）X线片，显示与桡骨茎突骨折相关的周围骨折脱位。任何导致腕关节轴向负荷和过度伸展的损伤机制，都应引起临床怀疑，并仔细评估周围骨折脱位。
这是一种潜在的破坏性伤害，而且还表明伴随着伤害的存在，包括破坏冠状动脉关节，月骨脱位，以及月三角，放射性痉挛和舟月韧带的破裂。
也可能发生中位神经损伤和动脉损伤。有急性脱位或骨折脱位的患者，应在紧急情况下进入手术室。 如果必须延迟手术，应尝试闭合复位，以减少正中神经麻痹的可能性。
神经阻滞。横断面（箭头，左侧）和纵（箭头，右侧），超声波视图可以看到正中神经；在超声引导下给予正中神经阻滞（中）。
受伤引起的疼痛可以使手的检查和修复非常具有挑战性。周围神经阻滞可改善疼痛控制，减少并发症，并减少患者在急诊中停留的时间，而使用超声引导可准确定位神经阻滞并缩短时间缓解疼痛。
此外，使用神经阻滞通常会减少所需麻醉剂的总量。在通过适当的感觉分布对神经进行超声波鉴定后，将麻醉剂注射到神经周围，注意不要注入神经本身。急诊中经常用来限制一根手指受伤。
七、腕舟骨骨折
腕舟骨骨折比较常见，多发生青壮年，常由间接暴力致伤。舟状骨主要由桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细小血管分支供血，近1/3为关节软骨覆盖，无血管分支进入。
因此，腕舟状骨腰部骨折时，舟状骨近骨折段血供阻断，易发生骨吸收坏死，造成骨折延迟愈合或不愈合。
除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位（上颈椎损伤）、动力性侧位（颈椎）、轴位（舟状骨、跟骨等）和切线位（髌骨）等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。
腕舟骨移动试验：将患者患侧腕关节被动尺偏，检查者一只手握住患者腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一只手握住患者手掌使腕关节逐渐转向桡侧，感觉腕部疼痛剧烈则为阳性。
新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治疗原则是严格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨。固定期间坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定3～4月，有时6个月甚至1年，每2～3月定期照片复查。结节部骨折固定3～4月。
八、槌状指
槌状指（mallet finger）：手指指伸肌腱在止点附近处的断裂，末节指骨不能伸直，常合并末节指骨背侧的撕脱骨折。又称为棒球指（baseball finger）。
锤状指是指手指指伸肌腱在附着点附近断裂，同时合并指骨背侧撕脱骨折，末节指骨畸形愈合形成末节指骨不能伸直。
早期闭合损伤末节手指指骨折，采取非手术治疗给予外固定等保护性治疗，可以获得较满意的治疗效果的。
开放性骨折和治疗效果不理想畸形愈合的患者，可以采取手术治疗，开放性采取切开内固定，肌腱断裂修补术，畸形愈合主要采取矫行手术进行治疗。
九、拳击手骨折
第五掌骨基底部骨折(Boxer Fracture，本奈骨折、贝奈特骨折)
通俗地称为“拳击手骨折，损伤是第四或更常见的第五掌骨颈的骨折，远端掌骨头的掌侧位移。这些伤害是由于猛击硬表面造成的。通过放射线照片来确定骨折的角度。
拳击手骨折的管理是有争议的。然而，大多数专家认为角度大于45°的骨折，或相应手指旋转超过20°的骨折应该整形外科医生的参与，尽量复位。
对于旋转和角度最小的骨折，保守治疗功能性编带可能就足够了。
十、甲床裂伤
甲床裂伤（Nail bed lacerations）可能是由于远端指骨的挤压伤所致。这些损伤可以而且应该修复（上图显示）。
外伤性甲床损伤是手指常见损伤，在临床过程中，每个患者的受伤机制、损伤程度、经济状况、身体状况及医院的基础水平等因素都会影响甲床损伤修复方式选择。
然而其总的治疗原则：
1）尽量保持留患指长度，尤其对于拇指；
2）尽可能恢复良好的感觉，预防疼痛性神经瘤；
3）尽早行良好的关节活动，预防关节僵硬；
4）尽可能恢复手的功能；
5）尽可能恢复患指的美观。
十一、甲沟炎
甲沟炎（箭头）是指甲外侧褶皱的感染，它会植入指尖。感染经常发生在创伤后。
甲沟炎的特点是指甲周围疼痛，肿胀，红斑和温暖。指甲咬伤中的甲沟炎是特别常见的。
急性甲沟炎的治疗方法根据其严重程度而有所不同。无并发症可通过浸泡和温热敷来解决。在存在脓肿的情况下，切开引流是合适的操作。考虑有更严重感染风险的患者，可以使用抗生素，包括患有糖尿病或免疫抑制的患者。
十二、甲下血肿
甲下血肿是临床上常见的一种损伤。末节手指受到挤压或砸伤时，常形成甲下血肿。
其临床特点是疼痛显著。这是由于血肿压力较高，局部神经末梢受压所致。甲下成黑紫色，指甲与甲床部分或大部剥离，在甲后皱襞部位可触及波动感或漂浮感。但如张力过大则波动感反而不明显。甲下血肿常常合并有末节指骨骨折。因此应该拍x线片，明确是否有骨折存在。
血肿张力不大时，可采用非手术疗法，伤后可用冷敷方法，以减轻疼痛和减少出血，2到3天后改用热敷以促进血肿吸收。
血肿张力较大、疼痛明显者，可行血肿引流。引流方法可用烧红的注射器针头，在指甲上烧烙一小孔，使积血流出。引流后用胶布压迫包扎。如果血肿已感染形成甲下脓肿，应行拔甲术，充分引流。
十三、咬伤
咬伤（bite mark）是指人或动物的上下颌牙齿咬合所致的损伤，在攻击和防御时均可形成。由于人体牙弓形态、牙的排列和疏密以及生理、病理变化的不同，加之又会有牙的修复、脱落等变化的影响，所以牙的咬痕具有良好的个体特异性。
因为这种类型的撕裂会导致手部软组织的挤压伤，和口腔细菌进入多个组织层，所以伤口具有高感染风险，特别是沿着伸肌腱鞘或MCP关节。
除皮肤撕裂外，还可能发生伸肌腱撕裂。然而，伤口的大小或严重程度通常看起来不那么严重，并且经常被低估。如果不治疗，这些“咬伤”会很快发展成骨髓炎，腱鞘炎或化脓性关节炎。
图像显示狗咬伤。
动物咬伤是常见的伤害，通常位于手和上肢。虽然大多数咬伤是由狗引起，由于它们相对钝的牙齿，可以形成典型的挤压伤；但是猫咬伤可能导致更大的发病率，因为它们尖锐的尖齿会产生刺伤，可以注射细菌和接种更深层组织空间，猫咬伤的伤口往往显得不那么令人印象深刻，但在30-50％的未治疗病例中，它们很快就会发展成急性感染。
所有咬伤的手都有屈肌腱鞘炎、化脓性关节炎和骨关节炎的风险。因此，所有此类损伤都应进行彻底检查，包括评估范围隔室，颜色和毛细管再填充的运动和评估。
巴斯德氏菌是最常见于动物咬伤创伤感染的细菌病原体因此必须由选择的抗生素覆盖；阿莫西林 - 克拉维酸盐是一种常见的选择。经历过动物咬伤的患者也应接受破伤风免疫接种。如果动物的疫苗接种状态未知或动物无法观察，则应提供狂犬病免疫。
这些照片来自一位中年妇女，她在右手拇指上被猫咬伤后6天，患有右侧急性腕管综合症并伴有隔室综合征（compartment syndrome）。Pasteurella multocida （多杀巴斯德杆菌病）是致病微生物。右手水肿明显（左上和左下），手指挛缩与正中神经区域的感觉异常相关。在切开腕管（右上）后，正中神经的血管疼痛明显。进行了手部四个肌肉区域的筋膜切开术（右下）。
挤压伤和周围损伤是隔室综合征最常见的两种机制，其中组织增加骨筋膜室内的液压，可能导致肌肉和神经系统死亡。手上有10个小室，小鱼际，鱼际，内收肌，背间骨间（×4）和掌侧骨间（× 3），其中任何一个都可能受到影响。
间隔综合征的存在通常是在传统的“6 P”的基础上确定的：疼痛，苍白，感觉异常，体温过低，瘫痪和无脉搏。然而，这些体征的敏感性和特异性很低。其他线索包括尽管药物治疗疼痛恶化，疼痛与损伤不成比例，触诊时隔室紧张，以及任何神经或血管损伤迹象。筋膜切开术是标准治疗方法。
十四、猎人拇指
Gamekeeper / Skier Thumb，猎人拇指（守门员指、滑雪指）
拇指的尺侧副韧带（UCL）受伤，俗称游戏守门员或滑雪者拇指，可以表现为类风湿性关节炎患者的慢性损伤，或者是在伸出的手或机动车事故后患者跌倒后滑雪者或其他人的急性损伤。
这种损伤可能与管理员骨折有关，其中发生近节指骨底部的骨撕脱（左）。
因此，对急性守门员拇指的评估应该包括X光片。Valgus应力X线片也可以帮助识别肌腱损伤。为了提高测试的灵敏度，患者应在应用压力之前进行手指阻滞。
在排除骨折后，临床医生可以操纵拇指来评估UCL的损伤。如果临床检查结果不确定或撕裂的程度不能确定，超声检查和磁共振成像也可用于诊断。
完整的UCL撕裂必须通过外科手术修复，但大多数其他撕裂都可以保守治疗。石膏固定拇指为期4周。
十五、高能量手腕受伤
高能量手腕受伤（High-Energy Wrist Injuries）通常由于高力机制造成的，例如伸直的手或机动车事故，通常通过尺骨偏离和腕部过度伸展而发生损伤。
正中神经损伤是最常见的相关损伤，因此，应在出现后不久进行神经血管检查，并应与手外科医生进行紧急咨询。
月骨脱位患者也经常出现桡骨远端骨折以及舟状骨骨折。获取手部桡骨和尺骨偏离患者的应力X线片。
在手的前后（AP）视图中，可能存在“特里托马斯”标志，其中舟状骨和月骨之间的空间变宽。在手的侧位图中，当月骨与桡骨和头状骨脱位时，可以看到“spilled tea cup”标志（右）；这一发现表明月骨脱位。月骨脱位最佳手术治疗。
十六、高压注射伤
上图显示了由高压注射引起的穿刺伤（左），和由注油枪引起的背部手部损伤（右）。
手中的高压注射伤（High-Pressure Injection Injuries）相对不常见，但它们是急诊手术的适应症。
当高压注射装置（通常是油脂枪或喷枪）将物质注入使用者的手中时，会发生这些伤害。注射的内容物沿着筋膜平面、腱鞘和神经血管束扩散，可能造成更严重的损害。
这些损伤的初始表现通常是不明显的，通常由小的穿刺伤组成。 因此，患有这种创伤的患者的诊断时间通常更长，并且延迟可能导致更差的临床结果。
手部隔室的广泛外科清创和减压是强制性的，理想情况下应在受伤后6小时内进行; 这个处理过程已被证明可以减少截肢。
十七、化脓性屈肌腱鞘炎
上图显示了化脓性屈肌腱鞘炎，食指远端屈曲，发生梭形肿胀。
手指穿透性创伤的患者存在化脓性屈肌腱鞘炎的风险，这是一种屈指肌腱鞘的感染（尽管不太常见，病情可以在没有创伤的情况下发生）。
如果患者免疫功能低下，患者特别容易受到这种感染。金黄色葡萄球菌是这些感染中最常见的罪魁祸首，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和假单胞菌，是在高危患者中尤其常见。
典型的症状为：患指均匀红肿，类似腊肠样；手指呈半屈曲状态；主动与被动伸直手指可引起剧烈的疼痛；沿整个鞘管均有明显压痛。
患有屈肌腱鞘炎的患者应接受手术治疗，包括手外科医生评估，静脉注射（IV）抗生素以及手术切开引流等。
十八、创伤性部分或全指截肢
图像显示在右手食指的近端指间（PIP）关节水平处，由于切割伤引起远端循环完全中断的手的大体和放射学外观，X线片可以看到，中指，指环和小指的近端指骨骨折。
创伤性部分或全指截肢是医疗紧急情况，如果不迅速解决，可能导致严重的后果。这些伤害必须进行手外科咨询。
虽然所有指骨截肢都应考虑再植，但即使是不符合再植条件的创伤性损伤，也需要进行手术修复。虽然不是所有的手指截肢都可以通过再植来治疗，但是手外科医生应该能够最大限度地减少创伤引起的的畸形，并进行优化，以应对可能安装的假肢。