什么指标是无痛胃镜最佳入镜点？

先告诉大家一个好消息，今年我荣升主治医生了，在医生的职业生涯中向前迈进了一步。言归正传，升入主治医生后需要承担更多科室临床工作，无痛胃肠镜检查就是重点之一；虽之前间断在高级职称护佑下实施，但并没有仔细观察思考过以下这个问题：什么指标是无痛胃镜检查最佳入镜点？

先说明我的给药方案：先给舒芬太尼5 μg，接着缓慢推注丙泊酚至入睡。我们经常的做法是在给药后，以睫毛反射消失、托下颌无反应作为患者入睡可以开始镜检的入镜标志，这也是多年前上级医师教给我的；事实证明，效果也不错，但仍有不少比例患者出现体动、恶心，说明有时麻醉还是浅了。

有没有更好的入镜指标？无意中我注意到诱导麻醉过程心率的变化规律：在患者入睡的过程中心率先出现快速上升，约十几秒后开始缓慢下降，一般能降低至入睡前基础心率。我选择在心率上升至最高点后开始下降过程中作为入镜点，发现没有一位患者出现体动或恶心反应，血压监测也在可接受范围，尝试几十例均得到类似不错的效果。

本来我想着为这个不错的“发现”设计个临床实验验证一下，不料检索发现已经有同道“捷足先登”，覃静等医生2020年4月在广州医科大学学报上的文章已经给出了很好的答案，直接上结论：以心率作为无痛胃镜入镜点较以触碰患者睫毛不良事件少,干预措施少，且在患者心率最高点时入镜,患者生命征较平稳。但除此以外，也未见更多类似研究，国内每年做这么多无痛胃镜检查，这样有意义的议题研究应该更多。

这篇文章还分析了推注丙泊酚引起心率先上升后下降的机制：

1.异丙酚诱导时，直接扩张外周血管引起血压下降，激活交感神经系统（SNS）使得心率增快；

2.丙泊酚同时减少SNS传出冲动达34%，在其稳态输注过程中，SNS传出冲动减少37%，且丙泊酚能够兴奋中枢迷走并抑制压力反射，导致了后期的心率下降。

心率从最高点开始下降时血压较低，此时处于较深的麻醉深度，对伤害性刺激有较强的抑制作用，实验观察也证实了这点，更早入镜可能麻醉深度不够，过晚可能延误时间，脉氧、血压更低；建议当心率上升到最高点后下降至静脉推注异丙酚前心率过程中插入胃镜，我简称为心率下降支入镜最佳。

最后，我谈一点我个人的想法，相较于偏主观的睫毛反射或托下颌，心率变化是可量化且最客观的指标；如果以上结果能被更多更大的研究证实，人工智能麻醉做无痛胃镜就有了坚实的理论基础与可操作性，这么客观的指标转成代码将是码农的福音。

一点小思考，与大家共享，期待更大的研究。