大、小青龙汤临床医案赏析
大、小青龙汤临床医案赏析
1、慢性支气管炎
张某，男，50岁，于2009年12月15日初诊。咳喘反复发作10余年，服用中、西药皆无效。每至冬春季节发作，早晚咳重，咳痰量多质稀，胸闷心悸，甚则不得平卧，形瘦纳差，颜面稍浮，舌淡苔腻，脉滑数，X线胸透示慢性支气管炎，肺气肿。予本方加减治之。处方：炙麻黄10克、半夏10克、桂枝3克、干姜5克、五味子5克、细辛5克、炙甘草5克、芍药12克、矮地茶15克，水煎服，日一剂，5剂后诸症悉减，守方继进15剂而愈。
在此处运用本方的主要原因是抓住了其主证“每至冬春季节发作，早晚咳重，咳痰量多质稀，胸闷心悸，甚则不得平卧，形瘦纳差，颜面稍浮，舌淡苔腻，脉滑数”。所以，在此运用小青龙汤加减治疗法当正确，故可以获此疗效。原文记载“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”《伤寒论》[41]；“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》。现代运用本方的主要症状有两组，即“咳嗽，吐稀白痰或水样痰”和“鼻塞，流水样鼻涕或稀白鼻涕”，临床只要抓住以上运用的主要指征，合理加减，合理拟定药物用量，中病即止，临床疗效是非常明显的。
2、幽门不全性梗阻
赵某，男，48岁，于1998年12月6日初诊。患者半年来常在饭后2～3小时呕吐稀涎，夹杂食物残渣，遇寒加重，时发时止，伴脘腹闷胀，嗳气纳呆，消瘦乏力，头晕心悸，舌质淡红，苔白稍腻，脉沉细。经X线钡透，诊为幽门不全性梗阻，证属寒饮互结，阻于中焦，治宜温阳化饮。以小青龙汤加减治之。处方：桂枝9克、白芍12克、甘草6克、干姜8克、麻黄6克、细辛3克、半夏15克、五味子9克、枳壳12克、厚朴12克，水煎服，日一剂。3剂后呕吐基本消失，但腹胀明显，上方加莱菔子30克、砂仁6克、莲子3克，水煎服，日一剂。6剂后诸症尽愈，随访1年，未再复发。
在此以本方加减治疗的主要原因为“方证对应”和“辩证知机”，“辩证知机“主要表现在从本患者错综复杂的证候群中找到其主要病机为“寒饮互结，阻于中焦”；“方证对应”主要表现在抓住了本患者“呕吐稀涎，遇寒加重，时发时止”的主证。运用经方只要把以上两点抓住了，临床疗效定会是十分理想的。
3、慢性肥厚性胃炎
李某，男，28岁，于2008年3月14日初诊。脘腹胀满，夜间尤甚1周；伴嗳气乏力，四肢困重，舌质淡红，苔白滑，脉濡缓；胃镜检查未发现出血、溃疡及占位性病变。诊为慢性肥厚性胃炎，证属湿浊中阻，脾失健运。治当温阳健脾，除湿宽中。小青龙汤加大腹皮、厚朴各9克，炒莱菔子15克，苏梗10克、桔梗10克治之，水煎服，日一剂。服3剂后腹胀减轻，守方再进6剂，诸症悉平，经X线胃肠钡餐透视未见异常。
“脘腹胀满，四肢困重，苔白滑，脉濡缓”为湿浊中阻，脾失健运所致。小青龙汤为温阳化水饮之剂，其主证病机为水饮内停，脾虚湿盛。虽然本患者的主要症状群中没有出现小青龙汤证，但病机与小青龙汤证得主要机理类同，故在此仍然以本方加减治疗，也以此体现了“辩证知机”的主要经方运用思想。
4、老年遗尿
李某，男，，65岁，于1999年12月23日初诊。素有慢性气管炎及习惯性便秘史，两月前因服生桃仁30g，而口鼻气臭，头晕昏弦，咳唾涎沫不止，2日后小便次数增多，夜间遗尿，10日后遗尿达3～4次，经多处治疗不效，昨日因患感冒，咳嗽加重，不能平卧，一夜小便8次，形体消瘦，面色晄白，喘息气急，唇口发绀，咳吐呛沫痰涎，舌质淡，苔白厚滑，脉浮弦而滑。治宜宣肺散寒，方以小青龙汤加减治疗。处方：麻黄、桂枝、甘草各6g，清半夏、白芍各9g，细辛、五味子各3g，干姜5g，水煎分3次热服，2剂后，身微汗出，咳喘大减，夜尿减至2次，原方加吴茱萸6g，麻黄、甘草减为3g，连进3剂，诸症皆消，继服健脾温肾药月余，随访2年未再复发。
本患者“喘息气急，唇口发绀，咳吐呛沫痰涎”，是选用本方的主要原因所在。无论是痰液还是涎液，都与人体之内饮有关系，其产生的主要原因是脾失健运、水湿内停；本患者的遗尿，主要病机为膀胱气化功能的失司，在此选用本方温化内饮、宣肺散寒，以此达到治疗疾病的目的。
5、闭经
戴某，女，30岁，于2009年12月23日初诊。闭经伴咳吐痰涎，牵引胸痛1年余；近2日来，发热恶寒，无汗，卧床不起，咳吐加重，脉滑而紧。治宜解表散寒，温肺化饮。治疗以小青龙汤加减。处方：麻黄10克、桂枝10克、半夏10克、干姜10克、白芍10克、五味子10克、细辛4.5g、甘草5g，水煎服，日一剂。1剂后汗出热退喘平，思食。服稀粥2次，当晚即月经来潮，经量中等。
本患者选用小青龙汤加减治疗的主要根据是抓住其主证“咳吐痰涎，牵引胸痛1年余；近2日来，发热恶寒，无汗，卧床不起，咳吐加重，脉滑而紧”，而不是专门从治疗闭经来入手。《伤寒论》有“但见一症便是，不必悉俱”的经方运用总纲，临床以此为指导，治疗效果应该是非常明显的。在此说明了一个道理，临床不管见到任何疾病，只要有把握确定为“某方证”，即可大胆的运用该方进行加减治疗，并且临床效果非常明显，我认为这可能是学好中医的一大捷径。
6、自汗
吴某，女，49岁，于1997年3月15日初诊。自汗3年，不分冬夏，稍动则汗出浸衣，曾服益气固表药无效。诊见汗出清冷，背心部常有恶寒感，头晕乏力，舌苔薄白滑，脉沉弦。证属饮邪阻肺，治节失职，开合失司，治宜温肺化饮。处方：麻黄3克、细辛各3克、桂枝8克、白芍12克、干姜7克、五味子7克、甘草5克、麻黄根10克、法半夏10g，水煎服，日一剂。服药2剂，汗出减少，再进2剂，自汗止，续服玉屏风散以善后。
本证属饮邪阻肺，治节失职，开合失司所致。肺主皮毛，腠理开合失司，以致汗液外泄不能受机体的调节。在此可以将“汗出过多”看作是特殊情况下的“咳喘痰稀”，故可用本方治疗；组方过程中并加入麻黄根以止汗。全方共奏温肺化饮、止汗之功用。
7、癫痫
刘某，女，36岁，于2009年6月15日初诊。患者素弱，情志急躁，癫痫发作近月余，每日或隔2～3日1次；发作时突然仆倒、不省人事、两目上视、口吐涎沫、项背强直、手足抽搐、顷刻复苏、手足微温、面色无华、神疲乏力，伴食欲不佳、大便微溏，苔白腻，脉弦滑。治疗予以小青龙汤加郁金10克、香附10克、白术15克、全蝎3g，改汤为散，共研细末，每服10g，日2次，连服半月，基本痊愈。
在此选用本方，不管其病名如何，只管抓起主证“口吐涎沫”，并根据癫痫的主要病机加上理气通络之品。全方温运行气、涤痰通络。
8、失音
冷某，女。34岁，教师，于2009年1月15日初诊。语声不扬，逐渐加重1月余，曾自服喉症丸，胖大海无效。近因外感，遂致语言不出，伴见恶寒发热，咳嗽痰白，胸闷不舒，头痛如裹，身重无汗，苔薄白，脉浮，治宜宣畅气机，升阳散寒。处方：麻黄、桂枝、升麻、前胡、桔梗、甘草各10克，细辛8克，法半夏、五味子、干姜、白芍各6克，水煎服，日一剂。1剂后即汗出音扬。原方去桂枝，以生姜易干姜，3剂而愈。
“因外感后，遂致语言不出，伴见恶寒发热，咳嗽痰白，胸闷不舒，头痛如裹，身重无汗，苔薄白，脉浮”为典型的小青龙汤证；在此也可以认为是抓住“咳嗽痰白”等主证。
9、感冒
刘某，男，29岁，于2009年12月23日初诊。患感冒注射柴胡、板蓝根注射液等药不效。诊见发热恶寒，无汗头痛，身疼如被杖，伴口苦纳呆，呕吐痰涎，咳黄稠痰，舌质红，苔薄黄腻，脉浮数有力，体温38.5摄氏度。治宜外散风寒，内清痰热。治疗以大青龙汤加减。处方：麻黄8克、桂枝5克、生石膏20克、黄芩10克、竹茹6克、炙甘草5克、生姜3片、大枣4枚，水煎服。并嘱其4小时1服，忌油腻生冷。药进2剂后，体温降至正常，惟觉头微痛，身重乏力，继投独活6克、白芷8克、前胡10克、黄芩8克、薄荷5克、防风6克、神曲10g，水煎服。2剂病瘥。
“发热恶寒，无汗头痛，身疼如被杖，伴口苦纳呆，呕吐痰涎，咳黄稠痰，舌质红，苔薄黄腻，脉浮数有力”为大青龙运用的主要方证；临床只要抓住外寒内热的主要病机即可运用本方进行加减治疗。本患者是由于感冒之后，使用大量的解肌退热之品但未能获效，其原因很明确即内有热；针对即有外寒又有内热的我们首选大青龙汤加减治疗。
10、汗腺闭塞症
赵某，男，50岁，于2008年7月23日初诊。自述今年夏季大汗出时用冷水冲浴，此后未在出汗，在盛夏或剧烈运动后仍无汗出，伴心中烦躁，头昏身热，汗孔突起。西医诊断为“汗腺闭塞症”，服用中西药物未效。近日因天气炎热，诸症加重。诊见舌质红，苔薄黄，脉浮紧。治疗以大青龙汤加减。处方：麻黄15克、杏仁15克、桂枝15克、生石膏30克(先煎30分钟)、党参20克、甘草10g、生姜15克、大枣4枚。水煎服20分钟后取汁分两次服，若一服汗出，不必尽剂，避风寒。服药一次，未汗，但感身热灼手，烦躁益甚。过了3小时又服余药，服后20分钟开始汗出，逐渐较多。停药观察，随访月余，汗出正常，病告痊愈。
本患者发病的主要原因是由于汗出后以冷水冲浴，使热邪郁闭于里，热邪不能外泄而出现汗出过少。中医学认为，汗出是人体排出体内热量的主要途径，一旦汗出不畅，将会直接影响到体内代谢产物的外泄，久而久之则形成汗孔闭塞，以致终究不能出汗；本次发病是由于感受外邪之后，外有表征，内有里热，法当解表清里并用，故用大青龙汤加减以治之。方以麻黄汤发汗解表，以生石膏请除里热，全方解表和清里并用，以达到“表邪解、内热去”地目的。
11、风湿性关节炎
李某，男，26岁，于2004年12月4日初诊。三个月前始感双下肢麻木，关节肿胀，经检查确诊为“风湿性关节炎”。予消炎及激素类药物治疗，效果不显。诊见双下肢步履困难，关节灼热，疼痛、挛急，髋以下肿胀，身热无汗，口渴烦躁，舌红苔黄，脉滑数。血沉88毫米/小时，白细胞18.4×109/L，中性粒细胞85％。证属寒邪外侵，郁久化热。治宜清热宣痹，疏散风寒。处方：麻黄10克、石膏30克、桂枝12克、杏仁10克、白术30克、生姜12克、大枣7枚、甘草10克，水煎服。5剂后热退，关节疼痛逐步缓解。血沉14毫米/小时，白细胞5.6×109/L,中性粒细胞70％。能下床跛行，诸症好转。继而出现寒象，加炮附子30克，继服15剂而愈。
本患者证属寒邪外侵，郁久化热。治宜清热宣痹，疏散风寒。选用本方的主要原因是抓住其主要发病的主要原因“感受寒邪之后导致的寒邪入里化热”，虽说在初诊时未见寒象，但在治疗过程中却出现了寒象以证明了诊断上的正确性。我们可以认为大部分的类风湿性关节炎均与感寒关系密切，治疗过程中可以从寒论治，但是在有热象的情况下必须先清热、再用散寒通络之法进行治疗。
12、支气管哮喘
雷某，男，58岁，于1996年10月25日初诊。素有喘促史20余年，每年发作1至2次，短则一月，长则数月，发作时伴烦躁，西医诊断为“支气管哮喘”。昨日突发咳喘，烦躁不安，服西药无效。诊见咳喘气促，痰黄粘稠，渴喜冷饮，面赤发热，无汗烦躁，舌红苔黄，脉滑数。证属寒邪外束，内热壅肺。治宜宣肺清热，止咳平喘。处方：麻黄、杏仁、桂枝、甘草、生姜各10克，石膏60克，桔梗15克，大枣7枚，水煎服。服4剂后，汗出烦解，咳喘减轻，继服10剂，获临床治愈。
“咳喘气促，痰黄粘稠，渴喜冷饮，面赤发热，无汗烦躁，舌红苔黄，脉滑数”为再次选用本方的主要指证。本患者证属寒邪外束，内热壅肺。治宜宣肺清热，止咳平喘。方用大青龙汤加减治疗。方以麻黄汤宣肺平喘，以生石膏请除里热，全方共奏宣肺清热，止咳平喘之功。
13、鼻衄
叶某，男，59岁，于2008年3月24日初诊。患者发热恶寒，头身痛，无汗七天，烦躁时甚，继而鼻衄，初时点滴，断断续续，经服清热凉血、止血药后，竟长淌不止，舌尖红，苔白厚腻中微黄，脉浮紧，右关洪数有力。此乃风寒挟湿，郁而化热之表寒里热实证。治宜发汗解表，清热止血。处方：净麻黄12克（先下）、桂枝4克、杏仁10克、石膏40克（先下）、大枣8克、炙甘草4克、生姜6克、薏苡仁12克，水煎服。另用三七粉1克，分次吹入出血处。按法用药后，周身汗出而诸症告愈。一年后随访，鼻衄未发。
本证此乃风寒挟湿，郁而化热之表寒里热实证。治宜发汗解表，清热止血，以大青龙汤加减治疗。再此选用本方的主要原因是抓住其主证“发热恶寒，头身痛，无汗七天，烦躁时甚，继而鼻衄，初时点滴，断断续续，经服清热凉血、止血药后，竟长淌不止，舌尖红，苔白厚腻中微黄，脉浮紧，右关洪数有力”，以“发热恶寒，头身痛，无汗，烦躁时甚”为主。方以麻黄汤发汗解表，以生石膏请除里热，并加入清热利湿之薏苡仁，全方共奏“发汗解表，清热止血”之功；使表邪解、内热去、出血止。