【金寿山】治疗上气不足证的经验

一、辨证要点

必须具备以下几点,才能诊断为上气不足证。

1、气虚

疲乏是最主要的表现。多数病人诉说容易疲劳,不能坚持长时间的脑力或体力劳动,劳累后,头晕等症状加重。有些病人终日乏力,呵欠频频,总想躺下。有些病人气短,面色不华,舌淡胖,脉软弱无力。部分病例兼有脾胃虚弱而纳少、便溏。

2、清阳不升

头目上窍失养,见头晕、耳鸣、耳聋、眼花、视力减退等症。其中头晕最常见,多数表现为头脑不清醒,昏昏沉沉,反应慢,思维较迟钝,注意力不易集中,记忆力差。有的病人则感到周围物体在晃动,如坐舟车,甚者觉天旋地转,墙倒屋倾,闭目不敢动弹。部分病例兼肝阳上亢,头胀、头痛、脉弦,或兼痰浊上扰,而见苔腻、呕吐等。

3、本证与髓海不足证(见《灵枢·海论》)的鉴别

髓海不足者的某些症状与清阳不升相似,区别主要有以下三点:

  • 肾主骨生髓,故髓海不足之根源在于肾亏,见症以下元不足为主,如腰膝酸软、行走不便等;上气不足证没有这些症状。

  • 髓海为有形之质,其盈亏变化缓慢,当出现髓海不足症状时,多为持续性;而气属无形,变动不止,故上气不足之证临床表现时轻时重,或为阵发。

  • 有形之髓海不足难以骤填,故收效甚慢;无形之上气不足可以速补,故收效较快。

二、治则与方药

治疗原则是在调理脾胃的基础上益气升阳。方用益气聪明汤:

生黄芪12-15克,太子参(或党参)12-15克,葛根10-15克,升麻4.5克,蔓荆子10克,赤白芍各10克,黄柏4.5-6克,炙甘草4.5克。

常用加减法:

  • 兼脾胃虚弱:去黄柏,加白术10克,香谷芽15克;

  • 兼肝阳上亢:去黄柏,加黄芩9克,石决明30克(先煎),钩藤12克(后下);

  • 兼痰浊上扰:去黄柏,加白术10克,泽泻24克,半夏10克;

  • 挟瘀血者:加丹参、炙地龙各12克;

  • 情绪易紧张,睡眠不安者:加淮小麦30克,大枣7枚,枣仁粉6克(吞)。

三、病案举例

经初步整理,近两年来金老诊治的辨证为上气不足证且病史记录较完整的有59例,皆用上方治疗,其中临床表现改善者55例,占总例数的93.2%。现举病案两则,以示一斑。

案1:万某,男,71岁。门诊号:78/63576。

1980年11月7日初诊:有“高血压”多年,近年来疲乏无力,视物不清(左眼视网膜剥离),听力减退,阵发眩晕;发作时自觉周围环境在旋转,面色苍白,出冷汗。目前血压180/96毫米汞柱,脉弦滑,苔黄腻、舌胖。证属清阳不升,挟痰上扰。治以益气升阳,佐以化痰浊。

蔓荆子10克,升麻4.5克,葛根12克,太子参12克,生黄芪12克,赤芍10克,白芍10克,黄柏6克,炙地龙12克,泽泻15克,麻仁10克,炙甘草5克,丹参12克,7剂。

11月14日二诊:服上方后眩晕消失,除视物模糊外,余症均减轻。血压154/84毫米汞柱,苔、脉同前。用原方加夏枯草10克,续服1月。

1981年1月20日诊:家属来说,自初诊以后眩晕未发过,诸症均明显减轻,唯视物仍不清,要求服原方。给初诊方加枸杞子10克,再服1月。4个月后随访,病情稳定,眩晕未发,已能去外地讲学。

案2:乃某,女,35岁。眩晕专卡号:102。

1980年12月4日初诊:经常头晕如坐舟车已3个月,伴左侧头痛,左耳有时暴聋,有时耳鸣,视力减退,疲乏无力,脉弦,舌淡、苔薄。脑电阻图提示:椎动脉供血不足,左侧尤甚。证属清阳不升,浊阴上逆。治以升清降浊。

生黄芪15克,太子参15克,升麻6克,葛根12克,炙甘草4.5克,淮小麦30克,大枣5枚,黄柏6克,泽泻20克,赤白芍各12克,7剂。

12月11日二诊:头晕、头痛均明显好转,耳鸣也减,仍乏力,睡眠较好,脉弦,舌红。用原方,黄芪改为20克,服14剂。

12月25日三诊:精神已振,仅偶有轻微头晕、头痛与耳鸣,脉软,苔润。用11日方加蔓荆子10克,服14剂,以巩固疗效。

四、讨论

1、对上气不足证的主症,《内经》有全面而扼要的描述,但对其病机论述过于简单并且不完整。李东垣则作了比较全面的论述,他说:“饮食入胃,先行阳道,而阳气升浮也。浮者阳气散满皮毛;升则充塞头顶,则九窍通利也。”又说:“积阳为天,曰清阳出上窍,曰清阳实四肢,曰清阳发腠理也。脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利。”

他还总结说:“《黄帝内经》云:上气不足,脑为之不满……皆由脾胃先虚,而气不上行之所致也。”同时,他还创益气聪明汤,但仅将此方用于耳目疾患,适应证比较局限。薛立斋氏曾用益气升阳法治疗本证候,但他只用补中益气汤,且立论甚少。金寿山老师对上气不足证候的辨证施治规律作了较为系统的论述,灵活运用益气聪明汤,扩充了它的用途,在临床上收到了良好的效果。

2、益气聪明汤初见于李东垣的学生罗谦甫所编《东垣先生试效方》,用以治疗“饮食不节,劳役形体,脾胃不足,得内障、耳鸣。或多年目昏暗,视物不能”之症。后世楼英、王肯堂、汪昂,以及中医研究院眼科韦文贵等,在他们的著作中皆论及此方,但适应证均限于耳目疾病。金老师将此方治上气不足之证,因方中参、芪、草补气,升、葛、蔓荆子升发清阳。他说:益气药与升药同用是必须的,若只益气不升阳,则气无以上达;只升阳不益气,则是无源之水,无根之木,非但无气可升,有时反而造成上盛下虚之证。为防升发太过,反致下虚,故用芍药酸收、黄柏苦降以监制之。且芍药养肝,黄柏坚肾,共护下焦,以免下虚之弊。此方益气升阳,用药配伍得当,且有节制,是治上气不足之良方。

3、辨证属于上气不足证的病例,其现代医学诊断多数为高血压病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、梅尼埃综合征、神经官能症或手术后、病后恢复期的病人。这些疾病之所以出现上气不足的症状,可能与脑供血不足、代谢低下和大脑皮层功能失调有关。经我们实验证明:益气聪明汤具有增加脑血流量、活跃脑组织代谢和调整大脑皮层兴奋与抑制的作用。这些作用可能就是该汤对上气不足证取得疗效的原因。

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