甲亢患者也能使用左甲状腺素片？处方审核和点评不能想当然！

作者：郏亭亭

单位：安徽省舒城县人民医院临床药学室

来源：药评中心

门诊处方审核时遇到下面一张处方：

患者，女，40岁。诊断：甲状腺功能亢进症；医嘱：甲巯咪唑片10mg po qd，左甲状腺素钠片 100ug po qd。

这张处方合理吗？

第一反应是不合理。

甲巯咪唑属抗甲状腺药物（ATD），适用于甲状腺功能亢进症；左甲状腺素属甲状腺激素，适用于甲状腺功能减退症。两种作用完全相反的药物联用不适宜。

患者用药无小事，合不合理需深究！

一、甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶的区别

甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）是最常用的 抗甲状腺药物，作用机制是抑制甲状腺素合成， 对已合成的甲状腺素无抑制作用。卡比马唑（甲亢平）在体内逐渐水解成甲巯咪唑后发挥作用。

1.通常情况下，首选甲巯咪唑

一是因为，甲巯咪唑的半衰期更长，可以每天单次给药，用药依从性更高。

二是因为，丙硫氧嘧啶的肝毒性大。甲巯咪唑的肝毒性主要是胆汁淤积，丙硫氧嘧啶的肝毒性通常是损伤肝细胞，可引起致命性暴发性肝坏死。

2.严重病例、甲状腺危象和妊娠早期，首选丙硫氧嘧啶。

一是因为，丙硫氧嘧啶控制症状更快。

甲状腺素包括T4和T3。T4，全部来自甲状腺；T3，20%来自甲状腺，80%由外周血中的T4转化而成。 丙硫氧嘧啶能抑制T4转化为T3，可迅速降低血液中生物活性较强的T3水平，是重症甲亢和甲亢危象时的首选药物。

二是因为，丙硫氧嘧啶引起胎儿畸形的程度较轻。

甲巯咪唑已引起胎儿畸形的报道，包括胎儿皮肤发育不全、鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面畸形等。丙硫氧嘧啶相关畸形的发生率与甲巯咪唑相当，但程度较轻。所以妊娠前和妊娠早期优先选择丙硫氧嘧啶。

用药交待：

用药期间，若出现发热、咽痛、黄疸、陶土色粪便、深色尿液等，请及时就医（甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均可引起粒细胞缺乏症和肝炎）。

二、左甲状腺素可用于甲亢的辅助治疗

1.抗甲状腺素药物治疗可分三个阶段

抗甲状腺药（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）治疗是甲亢的基础治疗，可分为初始阶段、减量阶段、维持阶段三个阶段（详见下表）。

2.左甲状腺素可用于维持阶段的辅助治疗

左甲状腺素片 药品说明书：抗甲状腺药物治疗甲亢，当甲状腺功能正常时和抗甲状腺药物合用。

2019年版 《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南》：初始阶段及减量阶段不主张联用左甲状腺素（L-T4）， 维持阶段可联用L-T4维持正常的甲状腺功能。

医生处方的依据，一是药品说明书，二是国内临床诊疗指南。 基于以上判断，该张处方是合理处方。

三、合理使用左甲状腺素

抗甲状腺药药物治疗的 初始阶段和减量阶段不主张联用左甲状腺素（L-T4）治疗。

维持阶段，在以下几种情况时可以酌情联用左甲状腺素：

1.伴有突眼、甲状腺肿大患者。

长期使用抗甲状腺药，可使血清甲状腺素水平显著下降，反馈性增加促甲状腺激素（TSH）分泌，而引起腺体代偿性增生，腺体增大、充血。

加用左甲状腺素后，通过负反馈调节抑制TSH分泌过多，减轻对甲状腺的刺激作用，可缓解突眼、甲状腺肿。

2.药源性甲减。

对于抗甲状腺药物剂量比较难调整的患者，稍多一点，出现甲减，稍少一点，出现甲亢加重，可根据情况在抗甲状腺药物治疗的基础上，短期加用左甲状腺素，并适当调整抗甲状腺药物剂量的剂量。

值得注意的是：正确调整抗甲状腺药物剂量是整个治疗过程的关键，左甲状腺素（L-T4）只是甲亢的辅助用药，且不建议长期使用。

一点感悟：

当遇到疑似不合理的处方时，首先要查找最新的、公认的、具有法律效力的相关资料，并及时与医生沟通，了解实际应用情况，不要轻言不合理。