浅谈经方方证对应的六大误区（二）/鲍艳举

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鲍艳举经方六经辨证团队

误区二：只重方“症”对应，忽略病机

第二个误区是只重方“症”对应(这个症是症状的症)，往往忽略了病机实质。方证的定义就是方剂的证据和适应证。《伤寒论》原文里也提到了“病皆与方相应者，乃服之”;柯韵伯也说“仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法”;岳美中在《岳美中论医集》中也提到《伤寒论》和《金匮要略》是“察证候不言病理，出方剂不言药性，从客观以立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器。”

这两个医家的论述，以及《伤寒论》的原文，给人的感觉只是在讲方证。只要认为患者的症状和方剂的适应证对上了，就用这个方子，他们不讲医理。其实不是，他们所讲的这种医理、病机是一种不同于现在所谓的医经派、脏腑经络派所讲的脏腑经络的医理。他们所讲的医理都是八纲的表现。我们读原文的时候，一定不能只记住方剂的适应证，把方剂的适应证拿来与患者的一些症状对，这个是绝对不行的，而且有时非常危险！患者病中潜藏的、细微的病机是非常重要的。比方《伤寒论》第378条的吴茱萸汤证云“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”我们在提出来“干呕、吐涎沫，头痛”是吴茱萸汤证的时候，实际上这里已包含了它的病机一一潜在的病机，就是寒饮上冲、肝寒犯胃、浊阴上逆。不是说一见到“干呕、吐涎、头痛”就是吴茱萸汤证，那绝对是非常危险的。

病例

给大家举个医案，这是曹颖甫的医案。“若华（曹颖甫的女儿）忽病头痛，干呕。服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头刚痛，引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥。”之前的大夫根据《伤寒论》第378条的“干呕、吐沫、头痛”，就认为是吴茱萸汤证，就给服了吴茱萸汤，没有效果。后来曹颗甫用的是大承气汤，这个干呕、头痛的症状恰恰是胃阳明里热上冲，不是是真正的太阴阴“浊阴上犯”的吴茱萸汤证。有些大夫会问，浊阴上犯的头痛，跟阳明腑实的干呕、头痛难道辨析不出来吗?差别有这么大吗?其实在临床上这种情况非常多。医生已经思维定势了，他认为看到一个主症，就能确定方子了，没有经过一个精细、细微的辨析，导致了这些误治。

总结思考

还有我们经常认为几乎是真理的一些方证对应。为什么开旋覆代緒汤回答是呃逆;为什么用小陷胸汤?回答是心下痞;为什么开小柴胡汤?回答是纳差。难道说呃逆就是旋覆代赭汤证吗?心下痞就是小陷胸汤证吗?这是不对的，一定要有一个病机的思辨。我们经常提到“咳而上气，喉中水鸡声”，一个患者只要是咳嗽气喘，就开射干麻黄汤。问他为什么开?说有喉中水鸡声，这个就是射干麻黄汤证其实错了，因为有很多病机、很多症状都可以导致射干麻黄汤证的这种喉中水鸡声、咳而上气的表现。最常见的有痰热内蕴、水热互结，还有有单纯里寒饮、外寒里饮都可以导致喉中水鸡声、咳而上气的表现。所以大家一定要有这个意识，一定要有病机思辦，不能很机械，这非常危险。还有很多例子，如桂枝甘草汤证的叉手自冒心”，一认为“又手自冒心”就用这个方，这是非常错误、非常危险的。

所以说扩展经方的关键是病机，能把经方应用到极致、灵活，一定是靠病机，绝对不仅是看一些症状的组合。

我们都知道柴胡剂，刚才冯学功主任也讲了柴胡剂的应用，在脑病科几乎都是“柴胡大夫”。柴胡剂的应用为什么这么广泛?很多人就是以用柴胡剂著称，基本上每个医生都用过柴胡剂。内外妇儿各科基本上都离不开柴胡剂，因为柴胡剂属于半表半里，能衔接内外，表里都可以有所表现。第148条提到了“必有表，复有里也”，是指邪在半表半里，就是有半表半里的表现，可内可外，可以同时夹杂表证、里证。内伤、外感、寒热、湿热，还有食积、小孩的发烧、療血、发热、出血等都有合并半表半里的可能。《伤寒论》是一本临床实践跟理论紧密结合的书，在临床上抓主症和辨病机一定要相结合。辨病机与冯老师所倡导的先辨六经、再辨方证是一致的。我们经常说我要用经方，但是用经方效果一定就好吗?不一定。用经方的人很少了，这是大家都知道的。为什么少?因为没有破壳、没有达到到“圆机活法”，太机械了。怎么机械?最主要的是辨证机械，思路没有打开，不管是用经方还是用时方，关键还是要有辨证思维。

刘渡舟老师也说了:“中医学以辨证为先，惟《伤寒论》一书，祖述岐黄之学，发明汤液之旨，对于辨证论治，独领风骚，高出人表，而为中医之魂。”所以除了背原文，除了记住经方里的适应证，还有主症以外，一定要加强临床的这种辨证功夫。

欲知其他误区，请听下回分解！

鲍艳举经方六经辩证

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