剖宫产手术知情同意书模板-山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）

山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）X X   医院剖宫产手术知情同意书患者姓名:李×良  性别:女  年龄:27岁  科室: 产科   产科病案号:202067术前诊断孕38周G1P1 羊水过少拟施手术名称子宫下段直切口剖宫产术医方告知一、术中或术后可能出现的并发症及手术风险剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，术中或术后有可能出现但不局限于以下风险和并发症：1.术中损伤邻近脏器组织结构如膀胱、输尿管、肠管、尿道、神经、血管，致相应脏器功能障碍；2.术中大出血，危及生命，必要时需切除子宫；3.术中羊水栓塞、DIC，可导致呼吸循环衰竭；4.术后因各种原因致产后出血，必要时需行再次剖腹探查；5.术后切口感染、脂肪液化、裂开，刀口延期愈合6.术后可能发生泌尿系感染、膀胱麻痹、尿潴留、排便困难；7.术后腹盆腔感染、发生肠粘连或继发不孕、子宫内膜异位症，晚期产后出血；8.术后坠积性肺炎、肺不张导致呼吸功能障碍；9.术后盆腔或下肢静脉血栓形成，栓子脱落可导致心、肺、脑栓塞等严重并发症；10.新生儿发生室息、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病；11.发生以湿肺为主要表现的剖宫产儿综合征；12.术中因胎位异常娩出胎儿时，可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等损伤；13.高危新生儿需入住新生儿重症监护病房（NCU）治疗；14.合并内外科疾病时，需请相关科室协助处理；15.术中可能输血，相关情况详见“输血治疗知情同意书”；16.麻醉相关并发症见“麻醉知情同意书；17.如手术过程中发现子宫肌瘤、卵巢囊肿等赘生物则一并行挖除术；18.术后如产妇希望再次怀孕，需等两年以后，若避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。19.需要说明的特殊情况：二、替代医疗方案经阴道分娩三、其他告知内容1.在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全，医务人员会实施必要的救治措施。2.对于胎盘及手术中产生的人体废弃物（人体组织、器官等），按国家相关规定可以:（1）自行处置:（2）由医院处置:（3）对感染性等对社会有危害性的，按照国家规定由医院处置。经治医师签名:王x     术者签名:单xx签字时间:2020-04-01  16:20患方明确意见我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释充分了解了术中或术后可能出现的并发症及手术风险、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我同意（手写“我同意”或“我不同意”）进行剖宫产手术。胎盘自行处置（手写“自行处置”或“由医院处置”），手术中产生的其他人体废弃物由医院处置（手写“自行处置”或“由医院处置”）。孕妇签名:李x良或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名:     与孕妇的关系:签字时间:2020-04-0116:50因抢救生命垂危的患者等紧急情况，且不能取得患者或其近亲属意见时，医疗机构负责人或授权的负责人签名：            签字时间：《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件353页十大模块PPT版https://wenku.baidu.com/view/71083ed6091c59eef8c75fbfc77da26925c5968a.html