为何表证的治疗既有辛温解表还有辛凉解表?

前文已经探讨为何太阳病的治疗大法为辛温解表,具体见文:太阳病为阳证,却为何不用辛凉而用辛温解表法呢?,且提出后面这些问题:既然表证的正治大法为辛温解表,为何还有辛凉解表呢?辛凉解表不是解表的吗?即使是《伤寒论》当中,不是还有像大青龙汤这样辛味药配寒性药的解表方法吗?这是什么道理呢?这给我们临床还有什么提示呢?在此,续前文继续分享。需要说明的是,以下这些观点均为基于临床观察的事实依据,及从实际出发的学术观点,所以不过多的引经据典力求理论权威和完美,事实是否确实如此,建议通过临床观察以参考。

既然表证的治疗大法为辛温解表,为何还有辛凉解表呢?因为,临床应辛凉解表者,不是单纯的表证,而为表证兼热,以六经辨治,可辨为太阳阳明合病、太阳阳明并病。

太阳阳明合病者,为患者素有阳明病基础体质,加以外感后出现太阳阳明合病。临床这样的病人比较多,最多的是小孩子。所谓小儿为纯阳之体,阳气足、生发之气足,阳主动、阴主静,看看闲不住的小孩子和昏昏欲睡的老者,就知道哪个人群的阳气足,所以小儿确实容易出现蕴热。兼以当今小孩膏粱厚味消化不及而宿食化热,平素烦躁多动、口臭多汗。特别是现代家庭一般将晚餐当为主餐,晚上一顿,孩子们大鱼大肉大吃一顿,然后就睡觉,特别容易出现积食。如此情况辨证,就可以辨证为阳明病,一旦出现外感,则表现为太阳阳明合病,如果失治,也很容易传变为少阳阳明合病。

此外,临床观察,有一个比较普遍的规律,小孩感冒发烧,往往在之前有大吃一顿的的缘起,多见于前一天晚上大吃了一顿,然后第二天就出现了外感,笔者调查发热的小孩,这种情况几乎十有八九。这是什么原因呢?是由于小孩子的消化能力有限,过于饱食后休息,大量气血聚于胃肠消化食物,那么负责卫外体表之气血必然较平素不足,如此则容易出现外感,且外感后即容易表现为太阳阳明合病。这种情况的治疗,当用辛味药配寒性药,或者用辛凉的解表药。

另外一种治当辛凉解表的情况,是太阳阳明并病。即初起为太阳病外感,由于失治或误治,导致太阳病未解而同时出现了阳明病,最终呈现为太阳阳明并病。临床此种情况也颇为多见,初起外感后,本应辛温解表,却误用了所谓清热解毒的中药,或者误用了苦寒的抗生素,导致表不解的同时还引邪入里,表现为太阳阳明并病。临床表现为:开始是恶寒、头痛,或发热或未发热,咽痛,咳嗽咯清稀之痰,误治或失治后,清稀之痰逐渐变成浓稠之痰,或者出现明显的咽痛而诊断为化脓性扁桃腺炎,这两种情况多为太阳阳明合病。这种误治最容易出现在表现为有咽痛的表证,初起外感后出现恶寒而咽痛,仲景用半夏散及汤来治疗,同样为辛温解表法。而今人却认为咽痛必为上火,清热解毒药、抗生素随即频用,导致引邪入里。关于这种初起的咽痛,仲景归类为少阴病,临床所见,确实多为外感后出现的阴证。

虽然临床辛温解表与辛凉解表都是常用的治疗方法,且中医流派有伤寒与温病之分,但单纯的表证,辛温解表应为定法。同时,从临床观察看,今人体质之外感,从太阳病、少阴病论治者更居多些,为何如此呢?这恐怕与古人及今人的生存环境和生存状态大有关系。中国很早进入农耕社会,古人面朝黄土背朝天,终日劳作,从事体力劳动者居多,所以容易出现蕴热、疮疡等。而今人,脑力劳动者居于空调之室,活动较少,兼以熬夜伤阳,体质相对偏于虚、偏于寒一些,这也是为何南方的扶阳一法得以广泛应用。这样的人群,一旦出现外感,则辛温解表为今时更常用的治疗方法。

另一个侧面也可能对此有所启发。前文刊出家家必备十良方一文,台湾同道将葛根汤认定为治疗外感第一方,可见是基于临床实际。此外,日本汉方界将以经方为主体的常用方在全世界推广使用,占据了世界95%的中药市场,据了解,其中产值最大、销量最大的第一个方,仍是辛温解表的葛根汤,这个现象值得我们从临床实际来思考,也告诉我们进一步理解辛温解表法的现实意义。

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