辨证与论治 辨证篇 问诊 泄泻

泄    泻

泄泻，指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水。古人所谓“泄者如水之泄也，势犹舒缓；泻者，势似直下，泻下较猛”。两者微有不同，但其病则一，故总名之为泄泻。

泄泻的临床辨证

*泻下稀水，色白无臭，或完谷不化，鸭溏清澈。肠鸣切痛，喜温，喜按，畏寒肢冷，是寒泻。中焦寒盛，脾胃阳虚，不能腐熟水谷，蒸化津液，故清浊不分，轻则便溏，重则完谷不化。

*泻下如水(水样便)，便次频多，兼有胸腹满闷，肢体酸重，肠鸣，腹痛轻微，或无疼痛感，是湿泻。湿盛伤脾，脾不能运化水湿，清浊不分，水液下注于肠，则肠鸣泄泻。

*泻下稀如浆汁(黄糜样粪便)，气秽极臭、肛门灼热。兼有发热，口渴多饮，时有恶心，尿短赤涩痛，是热泻或暑泻。火热或暑邪伤损肠胃，胃肠腐熟传导作用失常；热蕴于中，内腐水谷败烂如黄糜而气秽极臭。热伤胃肠，胃气上逆有恶心等症。

*泻下稀便，夹杂不消化的食物，矢气频多，臭秽难闻，兼有嗳腐吞酸，胸腹饱闷，是伤食泻。多食过饱，损伤胃肠，受纳、腐热、化物传导功能紊乱，故有上述脉症。

*泻下时溏时水，兼有不思饮食，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲，是脾虚泻。脾胃虚弱，不能消化水谷，分利水湿，故大便时溏时水。脾胃虚弱受纳无权，故有不思饮食等症。

*泻下溏便，肛门有后重感觉，泻前腹痛连及腰背，泻后腹痛消除，一天三、五次。多在劳累后发生。为肾气虚腹泻，肾者作强之官，劳力伤肾，关门不利，故腹泻。

*泻泄溏便或有完谷不化，时间黎明之前，脐下作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，是肾泻。肾阳不足，命门火衰，黎明前阳气未复，阴气极盛，则应时而泻。

*久泻不愈，大便不能控制，滑出不能自禁，称为滑泻，属脾肾阳虚，肛门失约。

*泻时腹痛肠鸣，泻后痛止，腹部较舒，稍后又肠鸣腹痛又欲泻泄，每因愤怒，腹痛泄泻立即发生，是肝泻。肝失调达，横逆乘脾，肝脾不和故有胸胁痛，纳少嗳气。肝脉抵少腹，肝郁，脉急则腹痛，脾气不升，清气陷下则腹泻。

*久泻不愈，里急后重，或泻后有不尽之感，大便粘滞不畅，脘腹胀满痛，或腹痛如刺，痛有定处而拒按。或大便时干时稀，反复不愈，此属血瘀腹泻。

*腹痛欲泄，便溏量少，里急后重，或有寒热，这是痢疾。因外邪侵袭肠胃而成。

泄泻的辨证要点

寒泻：便稀水或完谷不化，兼形寒肢冷，舌淡脉沉迟。湿泻：便水，肠鸣腹痛轻微，脉沉缓。热与暑泻：便下黄糜臭秽难闻，舌红脉数。伤食泻：泻下夹杂不消化食物，有过食史。

脾泻者以便溏、纳少、食后脘闷不舒为主，肾气虚泻泄多在劳累后发生，腹痛里急不甚，连及腰背酸痛，肛门后重感亦不甚。肾泻者以黎明前腹痛即泻为特点。滑泻为大便滑出不能自禁。肝泻，又称痛泻，以腹痛即泻，痛一阵，泻一阵，或因生怒气，立即腹痛泄泻，与所有泄泻均不同。痢疾有腹痛里急后重，与其它泻泄容易区别。

《伤寒论》条文选录：

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞕。(273)

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 (277)

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。(177)

伤寒，发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（170）

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（157）

少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）

少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。（315）

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。(353)

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。(369)

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。(307)

少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。(310)

少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)

热利，下重者，白头翁汤主之。（370）

下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（372）

少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。(321)

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（373）

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(228)

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。（168）

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，……若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。（259）

太阳少阳併病，而反下之，成结胸，心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。（155）

伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 （162）

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之（163）

伤寒，服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（164）

伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。(107)

伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。(108)

少阴病，吐利，躁烦四逆者，死。（296）

少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。（300）

伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。（344）

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生。脉不还者，死。(367)

伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。(368)

少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自愈。（287）

伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。(278)

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面载阳，下虚故也。(365)

讨论 泄泻在《伤寒论》中亦是很多见的，六病几乎都不除外。太阴病为脾胃虚弱者外中邪气，所以太阴病中下利是很多见的，如273条、277条所示。太阳病，邪气在表，若无误治，则无下利。但太阳与阳明合病及太阳与少阳合病都有下利，如32条，177条。另外，大柴胡汤证邪结胁下有下利，如170条，十枣汤证胁下悬饮有下利，如157条。少阴人正气虚弱，里虚不足，受邪后易成下利之证。如282条下焦虚寒之下利，316条阳虚水饮内结之下利。又因正气虚弱，不能抗争，证状多很危重，如315、317、353、369条。属于热性下利的如：307条血热下利之桃花汤证，310条阴虚下利之猪肤汤证，319条水热互结下利之猪苓汤证，370条、372条热利下重之白头翁汤证等。下利有属于实证者，如321条之大承气汤证，373条之小承气汤证，下利是热结旁流，实际是有燥屎结于内。228条是体实者胃中突中寒邪而下利清谷，以其脉浮而迟也。太阳病误下之后，会出现许多兼有下利的证状，如34条为表证不解且病偏于表者，168条是表里不解之胁热利，259条为胁热便脓血。155条为太阳少阳并病误下而成结胸，太阳病误下邪入成痞的有162条的生姜泻心汤证和163条的甘草泻心汤证，164条为重复泻下而至下焦不固。107条和108条是以丸药误下后邪热结于胃中的内实下利。虚寒下利，阳气的存留是生死的关健，阳气复则生，阳气亡则死，脉绝不还者死，脉反实者死，如296、300、344、367、368等条所示。虚证下利自愈者，有三种情况，一为少阴病阳复，如287条，一为太阴病脾气复苏，如278条，一为邪气留恋在表者战汗而愈，如365条。

医案选录：

案一：无名(未刻本叶氏医案)

阳微形寒，腹痛下利。

处方：人参  炮姜  焦术 茯苓  炙草  桂心

讨论：形寒是外之阳气不足，腹痛为內之阳气不足，“有寒故痛也” 。所以本案之下利必是脾胃阳虚。

案二：姚某  男  成年(程门雪医案)

大便次数频多，腹中作痛，小便不暢，舌苔厚腻，脉濡。法当健运和中，佐以分利为治。

处方：米炒茅术一钱半  制川朴一钱 陈广皮一钱半 赤猪苓各三钱    大腹皮三钱  春砂壳一钱 焦六曲三钱  焦楂炭三钱 福泽泻二钱     炒车前三钱(包煎)  纯阳正气丸四钱(包煎) 戊己丸一钱半（包煎）

原按：“湿胜则濡泄” 本案小便不畅，苔腻脉濡，为湿泻之确据，故可纯用香燥之药。