肌钙蛋白升高，除了ACS，这几种情况你想到了吗？（？？？）
肌钙蛋白是一种心肌损伤标志物。除了急性冠脉综合征（ACS），脓毒症、卒中、慢性肾脏病、肺部疾病、心力衰竭和应激性心肌病等均可引起肌钙蛋白水平升高，在某些情况下对预后判断很重要。临床中需要仔细评估、连续监测和其他检查以区别肌钙蛋白升高的原因。
概述
肌钙蛋白是骨骼肌和心肌细胞中的一种蛋白，对肌肉收缩至关重要。肌钙蛋白I和T在临床上是等效的，都是心肌损伤生物标志物。当患者突然出现胸痛、呼吸困难、出汗和心电图异常等急性冠脉综合征（ACS）的表现时，应当检测肌钙蛋白水平。当检测值超过99th百分位时，为阳性。
肌钙蛋白与CK-MB和其他生物标志物相比，其特异性和敏感性更高，因此成为ACS的首选生物标志物。
1984年，Piper等发现，由于细胞膜的暂时性破坏，在可逆性心肌损伤后，可能释放出心肌酶。这颠覆了先前的假设，即肌钙蛋白仅在不可逆的心肌坏死后才释放。从而为没有心外膜冠状动脉疾病或永久性心肌损伤情况下观察到的肌钙蛋白升高提供了合理的解释。
图1 肌钙蛋白升高的临床分布概念模型
心力衰竭
在心衰患者中，心室体积和压力超负荷导致室壁张力增加，心内膜下灌注减少，心肌纤维损伤，从而引起肌钙蛋白水平升高。检测肌钙蛋白是评估心衰是心肌损伤的有效方法，可独立于冠状动脉疾病而存在。
图2 心衰时心脏肌钙蛋白释放机制
在心衰患者中，肌钙蛋白水平升高与住院和稳定期患者的不良结局相关。此外，肌钙蛋白和B型利钠肽（BNP）水平同时升高与心衰预后的相关性大于任何一个标志物单独升高。一项针对NYHA III或IV级心衰患者的前瞻性研究显示，肌钙蛋白水平较正常基线升高与死亡、心脏移植和住院风险升高3.4-5.09倍相关；BNP升高与患者不良预后相关，HR为5.09（P <0.001），而BNP和肌钙蛋白水平均升高与不良预后相关性更强，HR为8.58（P <0.001）。
应激性心肌病
在突然的情绪压力后，可以观察到可逆的肌钙蛋白升高和心肌抑制，这种病症被称为Takotsubo心肌病或应激性心肌病。其确切发病机制尚不清楚，但一般认为与儿茶酚胺和相关神经肽的异常升高相关。儿茶酚胺诱导的钙超载和氧自由基引发的心肌细胞损伤是更可能的机制。
卒中
急性缺血性卒中可以通过多种方式引发肌钙蛋白升高。急性缺血性卒中和冠状动脉疾病的危险因素相似，因此缺血性卒中患者发生冠状动脉粥样硬化和狭窄的风险高于一般人群。卒中会引起多种心血管和呼吸系统反应，例如快速性心律失常、高血压危象、呼吸衰竭等，从而增加心肌的压力。
在卒中合并冠状动脉狭窄的患者中，代谢需求的增加可能超过供氧能力，导致心肌缺血，表现为血清肌钙蛋白水平升高。卒中还可以通过神经源性心肌损伤而导致肌钙蛋白水平升高。另外，缺血性和出血性卒中还可引起自主神经功能改变，交感神经活动增加，儿茶酚胺水平激增，引起心肌损伤，导致肌钙蛋白水平升高。
肺病
多种肺部疾病引起的右心损伤可导致肌钙蛋白水平升高。
1. 肺栓塞
肌钙蛋白水平升高是中、重度肺栓塞患者右心功能不全的标志。一项研究纳入了血压正常的急性肺栓塞患者，有52%的患者血清肌钙蛋白升高，其30天不良结局（死亡、复发性肺栓塞和大出血）风险更高（OR 4.97, 95% CI 1.71–14.43），6个月生存率较低。
肺栓塞患者中，肌钙蛋白升高对确诊没有帮助，但能够用于预后评估。
2. 肺动脉高压
肺动脉高压患者中肌钙蛋白水平升高可能提示疾病严重且预后不良，即使是轻度升高的患者中也是如此。肌钙蛋白水平升高的患者，症状更严重，6分钟步行距离更短，心包积液更严重，右心更大，BNP和C反应蛋白水平更高。
对于肺动脉高压患者，肌钙蛋白检测可以帮助医生识别高危患者，指导治疗。
3. 慢性阻塞性肺疾病
慢阻肺急性加重的患者，可能出现肌钙蛋白升高，且与患者全因死亡率增加相关。
慢性肾脏病
慢性肾脏病患者的肌钙蛋白水平可能会升高，可能与肾脏对肌钙蛋白分解碎片清除率下降有关，其他解释包括慢性容量超负荷、促炎细胞因子的慢性升高以及高血压等合并症。
肌钙蛋白升高对慢性肾脏疾病可能具有预后意义。一项荟萃分析纳入了98项研究，在慢性肾脏病且无急性冠脉综合征表现的患者中，肌钙蛋白升高与全因死亡率、心血管疾病死亡率和主要急性冠脉事件发生率升高2-4倍相关，无论是透析依赖还是非透析患者。因此，肌钙蛋白是慢性肾脏病患者风险分层中的独特因素，并可能影响其未来的管理方式。
对于慢性肾脏病伴有肌钙蛋白升高的患者，应评估是否发生了急性冠脉综合征，这是需要结合其他证据，例如连续肌钙蛋白检测持续升高或较基线升高、CK-MB升高、心电图改变和临床症状等。
脓毒症
脓毒症患者中肌钙蛋白升高可能与多种事件有关。肾功能不全导致肾脏对肌钙蛋白碎片清除减少；脓毒症休克时，炎症反应可引起心脏损伤，内源性和外源性儿茶酚胺水平升高也会损伤心肌细胞。
肌钙蛋白升高的预后价值研究得出的结果并不一致。2013年发表的一项荟萃分析显示，肌钙蛋白升高的患者与未升高患者相比死亡风险增加近2倍（RR 1.91, 95% CI 1.63–2.24）。
化疗药物
部分化疗药物具有心脏毒性，可能引起肌钙蛋白升高。其机制包括氧自由基的产生，线粒体能量代谢的紊乱，细胞内钙超载和脂质过氧化增加。化疗药物导致的左心室恶化通常是不可逆的。
在化疗开始后数周和数月内，肌钙蛋白监测有助于及时发现心功能不全。大剂量化疗后肌钙蛋白水平正常的患者风险较低，提示没有心脏损伤或者仅有短暂的亚临床左心室功能障碍。
肌钙蛋白假性升高
在极少数情况下，血液样本中的内源性抗体（例如，异源抗体）会干扰实验室中肌钙蛋白免疫测定的过程，从而导致假阳性结果。病毒感染、自身免疫性疾病以及静脉注射免疫球蛋白治疗患者的样本，都可能发生这种情况。
在某些肌钙蛋白测定中，嗜异性抗体可以结合测试抗体的Fc区，导致假阳性结果。大肌钙蛋白（Macrotroponin）是在有肌钙蛋白I自身抗体患者中发现的分子，由肌钙蛋白I片段和IgG抗体组成，也会引起肌钙蛋白假阳性。
在血清阳性类风湿性关节炎患者中，肌钙蛋白I假阳性与高浓度的IgM类风湿因子相关（使用某些免疫测定技术）。在急性骨骼肌损伤患者中，第一代肌钙蛋白T检测可出现假阳性；当使用第二代肌钙蛋白T测定时，发现肌钙蛋白T水平比肌钙蛋白I水平略高（1.7倍ULN：1.5倍ULN），特别是在肾衰竭患者中。
在溶血的血液样本中肌钙蛋白也可能假性升高。