持续低热2月小柴胡汤合桂枝去桂加茯苓白术汤验案

崔* 女 35
2019-2-14
主诉：持续低热2月
现病史：2月前因受寒起病，发热，恶寒，无汗。此后持续发热，体温波动于37.3至38之间，白天症状轻，每日均在太阳落山后感到严重恶寒，乏力，身不热，但胸中热，口干烧灼欲饮，测体温升高，夜间均处于发热状态，早上热势减退，亦无汗出。起病后夜尿频，影响睡眠，晨起脐周发胀，腰痛，纳减，头晕，耳鸣阵作，无口苦、咽痛身痒。大便特别稀，日两次。1月17日，血常规WBC4.12*109/L，NEUT%81%↑，LMPH0.53*109/L↓。1月30日，血常规各项恢复正常，自身免疫性指标ANCA、肿瘤标记物、血沉均正常，血生化转氨酶、肝肾功、电解质均正常。疑诊急性鼻窦炎，鼻窦CT无异常，患者为西药药剂师，口服抗生素“吃遍了”，又静注罗氏芬一周，仍无改善。平素月经调，起病后月经推迟10天。
舌脉：舌质嫩略胖尖红苔薄白，脉细弦
辨证：太阳少阳合病、水饮内停
处方：柴胡15g 黄芩12g 生姜10g 法半夏12g 党参10g 炙甘草10g 大枣10g 桂枝12g 白芍12g 炒白术10g茯苓15g 4剂
转归：初服1h后体温即恢复正常，恶寒、乏力诸证缓解，亦未出汗，次日体温虽亦略高37.5，此后体温未再超过37，夜间尿频缓解。服药后第二天行经，周期正常，大便逐步成型。仍恶风，头晕，厌食油腻，早醒后腹胀。四逆散合玉屏风散巩固。
讨论：
患者不明原因发热2月，史老以柴胡桂枝汤合桂枝去桂加茯苓白术汤一剂而愈。
久病邪气留恋，正虚邪弱，入暮则阳入于阴，与半表半里之邪气相搏，因而定时而作、寒热往来，为小柴胡汤证无疑。
此案辨证难点和关键在于，恶寒、无汗、身痛，似太阳表实证。然而 水饮内停亦可致此，“太阳病服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，本案水饮内停病机为此前操劳过度，又复感外邪，致脾肾阳虚、运化失职，因此恶寒、无汗、身痛，且脐周胀、大便稀、小便数，宜利水通阳解表。桂枝去桂加茯苓白术汤的组成，历来颇有争议，《医宗金鉴》认为“去桂当是去芍药”；伤寒大家刘渡舟认为水饮内停，故而引起“心下满微痛”，水遏阳郁以致膀胱经表证，故“头项强痛，翕翕发热，无汗”，因此应去走表之桂枝，而以白芍、茯苓、白术、生姜等利水以通阳。
患者药后水气得化，阳气得通，并未出汗，而便溏、尿频缓解，恶寒之表证亦从里而解。桂枝并不碍邪，亦有助于温阳化饮，未去桂亦得效。史老强调经方应用，需灵活化裁，“不可死于条文之下”。
李进整理