代谢评估及药物治疗使结石病人的管理更容易
STONE TREES
Metabolic Evaluation and Medical Treatment of the Urolithiasis
Patient Made Easy
一、结石树：分类
第二、24尿液检查的正常值
第三、结石诊断树状图
第三、结石治 树状图
前言
基于最新的美国泌尿学协会 (AUA) 尿石症指南，对复发性结石形成的代谢评估和药物治疗的方法为泌尿科医生提供了一种简化的方法来确定预防复发性尿石症的病因和最佳治疗方法 。有效的管理以及患者对管理具有很好的依从性，那么患者结石的缓解率应超过 90%。总的来说，泌尿科医生只需了解 8 种可能的诊断并熟悉液体、饮食和 8 种药物治疗方案，即可有效地诊断出最罕见的结石患者。不仅是尿石症的外科手术，而且尿结石的药物治疗均属于泌尿外科医生的范畴。
结石分类：结石成分树状图
虽然结石可能是异质的，但对于大多数患者来说，泌尿科医生只需要处理 5 种基本的结石成分（图 1：结石成分树状图）。因此，结石成分树状图的树干分为两个主要分支：钙结石和非钙结石。对于钙结石，有两种基本类型：草酸钙和磷酸钙。草酸钙可以表现为乌黑光滑的结石（一水草酸钙）或呈针状黄色结石（二水草酸钙）。磷酸钙可以以三种方式之一出现，如碳酸盐磷灰石（最常与感染有关）、透钙磷石（磷酸一氢钙）和羟基磷灰石。在非钙结石中，绝大多数为三种类型：尿酸、磷酸铵镁（鸟粪石）和胱氨酸。
代谢评估和诊断：结石诊断树状图
对于所有首次出现结石的患者，应进行基本的血液检查以排除以下潜在的代谢异常之一：肾小管酸中毒 (RTA)（I 型）、原发性甲状旁腺功能亢进、痛风或代谢综合征。应抽血检查电解质、钙和尿酸。电解质研究可能显示低钾和低碳酸氢盐伴随着氯化物升高，如果尿液 pH 值 > 6.5，则表明 RTA（I 型）。这种情况可能以常染色体显性或隐性方式遗传，或获得性（例如自身免疫性疾病）。当作为常染色体显性遗传遗传时，它可能具有可变的外显率，因此应该意识到其他家庭成员中可能存在类似的情况。另一方面，如果钙高或正常（≥10 mg / dl），则应检查甲状旁腺激素水平以评估原发性甲状旁腺功能亢进。此外，血清尿酸升高可能表明痛风；大约 20% 的痛风患者会出现尿酸结石，但他们也有患草酸钙结石的风险。最后，对于肥胖患者，应提供营养咨询，并考虑获取血清葡萄糖水平和血脂水平，因为代谢综合征患者中结石病的患病率高，伴有高脂血症、高血糖、高血压以及勃起功能障碍和心血管疾病的风险增加。
此外，对于所有首次结石患者，尿液分析，包括试纸和显微镜评估，都很重要。尿液 pH 值可能是结石类型的一个提示，因为尿酸结石仅在 pH <6.0 时形成，而磷酸钙（碳酸盐/磷灰石）和磷酸铵镁（鸟粪石）需要尿液 pH 值>7.25.显微评估在揭示细菌、红细胞和白细胞方面很有价值，这些细菌、红细胞和白细胞会促使人们进行尿培养。此外，经典六面晶体的发现是胱氨酸结石病的特征。同样，棺材盖形状晶体表示鸟粪石。相比之下，双四面体二水草酸钙晶体的存在不一定表明是草酸钙结石病，这也可能出现在非结石形成的个体中。
复发性钙结石形成者可能有骨质脱钙伴有或不伴有高钙尿症。在一项研究中，分别有 11% 和 65% 的复发性钙结石形成者出现骨质疏松症和骨质减少。男性患者的平均年龄仅为 35 岁，女性患者的平均年龄为 38 岁。因此，在这一人群中，特别是如果存在高钙尿症，建议进行基线 DEXA 扫描。
泌尿科医生应何时对患者24 小时尿液收集以进行代谢评估？
尿液分析正常，没有结石家族史，也没有与结石相关的潜在疾病，除非患者要求，否则不需要进行 24 小时尿液收集的代谢测试。与结石病风险增加相关的疾病包括肥胖、2 型糖尿病、痛风和与吸收不良相关的胃肠道疾病（肠切除术、克罗恩病、溃疡性结肠炎、胰腺炎、乳糜泻、某些类型的减肥手术）。 在以下情况下需要收集 24 小时尿液进行代谢评估：初次出现的时间、活动性复发性结石病、记录到的新结石形成或结石生长，有强烈家族史、儿童结石、孤立肾结石、异常的血清电解质或尿酸或与结石相关的疑似遗传疾病（例如，原发性高草酸尿症）。
关于在初始评估时是否应该收集一次或两次 24 小时尿液收集也存在争议。AUA 指南小组赞成在开始药物和饮食治疗之前收集两次。 完整的“一次性”评估应包括以下测量：a.) 什么形成结石（即钙、草酸盐、尿酸、磷），b.)抑制结石形成的物质（即柠檬酸盐），和 c.）促进结石形成的物质，尽管不会成为结石本身的一部分（即钠，因为高钠尿症会导致高钙尿症；pH 值，因为极端低或高都会增加尿酸的风险或磷酸钙结石；高尿酸尿症通常是由于动物蛋白摄入过多导致草酸钙结石形成）。如果随后开始柠檬酸钾治疗，包括基线 24 小时尿钾水平是有帮助的，因为可以通过记录随后尿钾的升高来评估依从性。此外，肌酐很重要，肌酐作为内标可以确定尿液样本是否正确收集而不是收集不足或过度收集的一种方法。
如前所述，绝大多数结石形成患者有 8 种可能的诊断（图 3：结石诊断树状图）。如果患者患有草酸钙结石，钙尿量正常，那么只有三个基本的潜在原因：
a.) 过量的促进剂 - 特别是在 pH > 6.0 的情况下的尿酸 - 考虑痛风、化疗、蛋白质暴饮暴食.
b.) 抑制剂不足（即柠檬酸盐 - 考虑 I 型肾小管酸中毒、慢性腹泻、代谢性代谢障碍的其他原因酸中毒）.
c.) 过量的溶质（即高草酸尿 - 如果在没有短肠 / GI 吸收不良的情况下大于 75 毫克/天，考虑原发性高草酸尿 I-III , 如果 <75 毫克/天,考虑饮食因素（草酸增加和钙摄入量低），其他尚未确定的内源性草酸盐产量增加、维生素 C 补充剂过量消耗和上述胃肠道疾病的其他原因。
对于磷酸钙结石（磷灰石钙和透钙磷石）的患者，高钙尿症和低柠檬酸尿症（特发性、I 型 RTA 或其他导致代谢性酸中毒的病理状况）包括主要代谢异常。另一方面，如果同一位钙结石患者是高钙尿症，则诊断的关键在于血清钙。如果它是高或高正常，那么主要应考虑甲状旁腺功能亢进并检查甲状旁腺激素水平。如果患者高钙血症且甲状旁腺激素水平受到抑制，则应考虑可能诊断为结节病。然而，如果患者是高钙尿症且血清钙正常，那么无论病因如何，治疗都是相同的；因此，诊断评估包括快速和负荷钙测试以区分肾漏性高钙尿症和吸收性高钙尿症很少在临床应用。对于复发性钙结石、高钙尿症和正常钙血症的患者，鉴于在这种情况下骨质减少和骨质疏松症的发生率很高（见上文），应考虑进行 DEXA 骨扫描。
对于非钙结石，主要有三种诊断可能性：1.) 尿液 pH 值 <6.0，伴或不伴高尿酸尿，导致尿酸酸性结石，2.) 尿素分解细菌（例如变形杆菌、假单胞菌、克雷伯氏菌而非大肠杆菌中的尿素酶）导致尿路反复感染，导致尿液呈碱性和磷酸铵镁（即鸟粪石）结石和 3.) 胱氨酸尿症，尿 pH 通常 <7.0，尿胱氨酸水平升高。在代谢评估中，仅当尿液分析显示胱氨酸晶体或患者有结石时才要求进行 24 小时尿胱氨酸水平分析显示胱氨酸或存在胱氨酸尿症阳性家族史，因为它是作为常染色体隐性基因遗传的。值得注意的是，只有纯合子形成胱氨酸结石，而据报道杂合子形成非胱氨酸结石。 如果要求进行 24 小时尿检，总会发现一种或多种异常情况。 最常见的异常是高钙尿症 (61%)； 然而，许多患者会出现不止一种异常。
医学治疗：饮食措施
“医生的首要职责之一是教育群众不要吃药。”（威廉·奥斯勒爵士）。
有效饮食预防结石形成的基石是将尿量增加到每天 2.5 升；这将需要每天摄入 3-4 升，具体取决于每天活动水平和暴露于高温的情况。这些措施就会导致许多结石形成者的缓解。有一种简单的方法可以达到这种液体摄入量：a.) 让您的患者在家中的浴室里放一个 16 盎司的玻璃杯；每天早晚刷牙时，应建议他们喝 16盎司的水和 b.) 根据患者的日常生活，他们应该有一个两夸脱的滗水器（在他们的桌子上）、两夸脱的热水瓶（如果他们经常移动）或冰箱里的两夸脱杯子（如果他们主要是在家里）早上装满水，一天结束时倒空。值得注意的是，橙汁、含咖啡因的咖啡、葡萄酒和啤酒都已在流行病学研究中显示可降低结石形成的风险。要避免的液体是含糖饮料。关于饮食建议，低盐（2 克/天）、低动物蛋白饮食是有帮助的。更具体的饮食建议基于代谢评估。然而，一个重要的警告是要消除患者必须降低钙摄入量的观念；这是一个错误，会导致尿草酸盐水平升高。它是一种罕见的结石形成者，需要低钙饮食，因此需要正常的钙建议摄入 1000-1200 毫克钙/天。
药物疗法：治疗树状图
对于饮食疗法不足以控制结石复发或结石生长的患者，有 6 种常见药物可用于减轻复发性尿石症。这采用了诊断树状图的形式，只是现在每片“叶子”都是药物、维生素或营养品（图 4：治疗树状图）。
对于在尿钙正常的情况下患有草酸钙结石的患者，需要处理以下三种情况之一：促进剂过多（高尿酸血症）、抑制剂缺乏（柠檬酸盐）或溶质（草酸盐）过多。
首先，对于 pH > 5.5 和草酸钙结石病的高尿酸尿症，低嘌呤饮食加或不加别嘌呤醇是指征。对于饮食治疗失败的患者，别嘌呤醇通常以低剂量（每天 100 毫克）开始，并根据需要增加到每天 300 毫克的剂量。别嘌呤醇的副作用包括肝功能障碍和 Stevens-Johnson 综合征，因此需要在治疗前和治疗期间定期进行肝肾功能检查以及全血细胞计数。
第二、 如果柠檬酸低。可以通过饮食（增加水果和蔬菜中的碱）和柠檬酸碱治疗。饮食疗法对尿柠檬酸盐的变化相对温和，通常需要碱性柠檬酸盐疗法。这可以采用以下两种形式之一：柠檬酸钾片剂，起始剂量为 10-20 毫克当量 BID 或柠檬酸钾/柠檬酸液体（30 毫克当量，每天 2-3 次）。副作用包括胃肠道不适、稀便和罕见的高钾血症。当开始服用柠檬酸钾时，有一个基线钾水平，然后在开始用药几周内获得血清钾是有帮助的。柠檬酸钾的替代品包括柠檬酸钠/柠檬酸或碳酸氢钠，但这些较少理想的，因为相关的钠负荷可能导致高钙尿症。
第三，如果高草酸尿症是问题，有几种管理方法。教育患者低草酸盐饮食很重要，其中避免食用菠菜、大黄、大豆、坚果、土豆和巧克力等食物。由于患者，根据结石治疗树状图，尿钙正常，维持正常的钙摄入量将促进肠道草酸与钙的结合，从而防止草酸吸收增加。钙应作为食物而不是补充剂给予，除非因肠道疾病或肠切除术导致肠道高草酸尿症患者；对于这些患者，除了随餐补钙外，还建议低脂肪饮食。随餐服用非处方钙补充剂（最好是最大的两餐）也可能有助于减少尿草酸排泄。推荐在一天中最大的一餐中使用柠檬酸钙（总共 630 毫克）。值得注意的是，应建议患者将装有钙片的容器放在餐桌上，以便在进餐时随时可用。通过这种方法，钙复合物饮食中含有草酸盐，因此钙和草酸盐都不容易被吸收。除了便秘，钙片几乎没有副作用。此外，50-200 毫克/天的维生素 B6 已被建议减少内源性产生的草酸盐。维生素 B6 催化乙醛酸盐与甘氨酸的反应，从而使该途径远离草酸盐的产生。据报道，使用这种方法可将尿草酸盐减少多达 30%，尽管尚未进行随机试验以评估治疗的益处 。
沿着治疗树状图的第二个分支是钙结石和相关的高钙尿症。然后树分支成两个分支：高钙血症和正常钙血症。首先，血清 PTH 升高的高钙血症将导致甲状旁腺功能亢进的诊断，并且很可能导致甲状旁腺切除术使结石病的解决率达到 90-95%。最常见的病理是腺瘤，其次是增生；癌症非常罕见。另一方面是高钙尿症中的正常钙血症。虽然病因可能是可变的，起源于肠道或肾脏水平，一线治疗仍然是噻嗪类利尿剂，有或没有钾补充剂。每日一次的噻嗪样利尿剂氯噻酮 25-50 毫克/天优于每日两次的氢氯噻嗪。氯噻酮价格低廉，副作用罕见，但包括低钾血症 (3%)、嗜睡、高血糖、高尿酸血症和头痛。吲达帕胺 2.5 毫克/天（最大剂量为 5 毫克/天）也显示出作为治疗高钙尿症的有效性，
据报道并发症发生率更高（例如，20-60% 的低钾血症、3-9% 的嗜睡、恶心、皮疹、抑郁、性欲降低、低柠檬酸尿症、高血糖症和高脂血症）。肾功能不全或肝功能不全患者禁用。同样值得注意的是，原发性甲状旁腺功能亢进症可能会被噻嗪类药物治疗所掩盖。这两种利尿剂都会导致近曲小管中钙和钠的重吸收增加以及钙的增加。远曲小管吸收。使用这些利尿剂，应在开始治疗后的几周内定期获得钾水平；如果需要，可以用柠檬酸钾或氯化钾补充钾。柠檬酸钾具有增加柠檬酸盐抑制草酸钙结石形成的额外好处。另一方面，氯化钾是一种较便宜的替代品，如果担心过度碱化，可以替代。如果没有或已得到适当处理，可以考虑经验性噻嗪类利尿剂和/或柠檬酸钾。这些疗法已被证明可以在不了解代谢背景的患者中预防结石复发。
结石治疗树状图 的第三个也是最后一个分支，会遇到三种不同的情况：尿酸、感染和胱氨酸结石。对于尿酸结石患者，“无酸无石”的真言是通过给碱来实现的，一般用柠檬酸钾片或液体。柠檬酸钾会使尿液碱化。目标是使尿液的 pH 值达到 6.0 - 6.5。当pH值从5增加到7时，尿酸的溶解度增加20倍。此外，低嘌呤饮食和高液体摄入很重要。别嘌呤醇仅在饮食、液体和碱化治疗失败的情况下使用，这是不多见的情况。
对于鸟粪石患者治疗来说，一定要“无菌，无结石”。彻底清除结石是必要的。完成此操作后，有多种选择。在手术和随后的支架移除后的前两到三周内，患者可以接受抗生素治疗，然后可以在 6-12 周内给予预防剂量的抗生素。如果此间隔后尿培养仍保持无菌，则应定期进行尿培养（即在 3、6 和 12 个月时）以确保不会发生再感染。如果结石去除不完全，则患者容易反复感染和结石生长。在这种情况下，可以考虑给予乙酰异羟肟酸（250 毫克，每天 3 次或最多 1.5 克/天）；这种药物会阻止细菌的脲酶。然而，它有明显的副作用，常常妨碍其常规使用：可经有贫血（12-28%）、恶心和头痛。对于混合性有鸟粪石和含钙结石的患者，建议进行代谢评估。这些患者可能有可以通过饮食解决的异常和/或药物治疗，除了感染成分的抗生素。
对于胱氨酸尿症患者，目标是将尿中胱氨酸浓度降低至低于 250 毫克/升。为了做到这一点，患者每天需要喝 3-4 升液体，以便每天产生 3 升以上的尿液。此外，低钠饮食有助于减少尿中胱氨酸的排泄。从药物的角度来看，使用柠檬酸钾将尿液碱化至 pH 值为 7.0 将进一步有助于增加胱氨酸的溶解度；然而，与尿酸患者不同的是，pH 值的对数上升只会使胱氨酸的溶解度增加一倍。经常使用的药物是 α-巯基丙酰甘氨酸，它是硫醇家族的成员（例如 d-青霉胺、卡托普利）。通常的剂量是每天两次 200 毫克，必要时增加以将胱氨酸水平降至 250 毫克/升以下；它通常与每天 50 毫克的维生素 B6（即吡哆醇）一起服用；然而，维生素 B6 缺乏症在D-青霉胺酸用中比应用α-巯基丙酰甘氨酸更常见。该药物会破坏胱氨酸的二硫键，使其变成 2 个半胱氨酸单体，从而与药物形成更易溶解的复合物。虽然副作用比它少，与上述对应物一样，α-巯基丙酰甘氨酸可能会导致口腔溃疡、恶心和味觉受损。它还与贫血、白细胞减少、蛋白尿、肾病综合征和血尿有关；25% 的患者未能坚持下去， 对于所有结石患者，一旦接受治疗，就需要定期进行血液检查以监测他们正在服用的药物的特定副作用。再过 24 小时。尿液收集是通常在开始用药后 6 周到 4 个月的任何时间进行，以查看处方药是否具有预期的有益效果，然后根据患者依从性和结石的生长性的要求降低频率。影像学研究（例如，低剂量、非增强 CT 扫描）应在 6 个月时进行，并根据 24 小时尿液收集所指示的风险进行调整。
总之，8 种诊断和 8 种药物几乎涵盖了尿石症的所有方面，约占一般泌尿科医生实践的 10% 或更多。这只是比处理前列腺增生或复发性尿路感染稍微复杂一点。这些设计使得每位泌尿科医生都应该能够最大限度地成功管理每位患结石患者。用泌尿学的伟大人物之一保罗·彼得斯的话来说，“泌尿科医生必须成为我们专业疾病所在器官的主人。”在尿石症中，泌尿科医生肯定能够实现这一目标。