医生犯了什么错（二）——要当一名合格医生，欠的帐是要还的
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第一篇文章发出后看到了很多同仁的评论，我想先就一位手机用户朋友的评论，讨论一下医患关系的问题。
在临床中尤其是内科大夫经常会碰到有病人拿着药品说明书来询问，试问，我们的反应是什么，有没有觉得厌烦，说“你这个人怎么这么多事呢，我是大夫还是你是大夫，如果依照说明书，那么还要医嘱用药干嘛”。如果你这样表达了（言语或非言语上的），而患者真的出现了药品说明书上的不良反应，他一定会来找你。
我曾经听过苏州大学的吴爱勤教授的讲座，他给我们讲了一个他的亲身经历。说曾经有一位年青的大夫，门诊时有一位老人在他的儿子陪伴下来看病，大夫问老人哪里不舒服，老人说：我全身的神经都在跳。医生纠正说：不是神经跳，是肌肉跳。老人又说：我嘴里上火，火气大。医生又纠正说：不是上火，是口腔溃疡，免疫功能低下。这时老人的儿子看不下去了，说：你这个大夫怎么这样，你不是故意给我母亲找过不去吗，不要看了，给我开你们医院最贵的祛火药。医生也生气了，说：我们医院没有祛火的药。老人的儿子说：你怎么当的大夫，你再这样我就向医院告你。医生接着说：你去告吧。结果老人的儿子向吴教授投诉了这位大夫，吴教授责问年青医生，他不服，说自己没有错，而且还在给老人做科谱。最后吴教授问他：既然你做的都对，那么为什么患者会投诉你？既然你是为病人好，但病人本来是因为有病痛来的，为什么你看了之后病人更痛苦了？
上面的例子当然比较特殊，但因为我也学习心理学，我想说心理治疗特别重视医患关系（当然心理治疗师也不可能百分百地处理好医患关系），因为治疗师与来访者建立良好的关系是心理治疗的基础。美国心理学家罗杰斯更认为，只要创造了一个温暖、安全、自由的治疗气氛，来访者就可以达到自我的改变，迈向个人的成长。“从微观角度看，医患关系是一种医务人员与患者之间面对面的互动关系”，“医患互动关系是指医患双方基于病人的健康和利益，通过语言、行为、心理互动的方式所形成的一种人际关系。医患互动可分为技术型和非技术型，技术型互动是一种专业互动，以诊治疾病、恢复健康为目的，医患双方围绕疾病诊疗的措施、方案开展共同讨论、决策；非技术型互动主要是一种情感的互动，是从尊重关爱病人、保护病人隐私、关注病人舒适度出发，开展医患双方心理、情绪的交流。良好的医患互动能够提高医患双方沟通的效果，提高患者地认知度、信任度、依从度和满意度”。
记得南京中医药大学的刘超教授讲课时曾提到过他的一个同事，说患者对这个同事的评价非常好，好的让他感到好奇。有一次，刘教授请他会诊，当刘教授的这会同事在耐心地给患者讲解完之后说了一句话，“老妈妈，我讲清楚了吗”。刘教授说，这就是沟通的艺术。
还有一位骨科的老前辈曾经给我说过一段话，让我记忆犹新。他问我：你觉得当一名医生最重要的是什么？他说我们经常用“求医”一词，这个词不对，因为有很多“专家”很有“派头”，病人看病真地就像在求“专家”一样。但是，一名外科大夫，从实习开始练缝合，到成长为一名专家，都是在病人身上练出来的。一名外科大夫在技术不成熟时，不知道在病人身上犯了多少错误。当他技术成熟后，就要用精湛的技术回报病人，对待病人要耐心，态度要好一些。
我曾经做过三百多例医疗纠纷的司法鉴定，我们知道，病历是医疗纠纷司法鉴定的重要依据。当时我就在思考，如果出现了不良后果，什么样的病历才能让医生免于责难。而我越研究越怕，因为我的结论是没有，不论是小诊所的诊疗记录，还是北京协和医院的病历，我们都能找到很多错误。因为这个结论我曾经想这辈子绝不会当医生了。也因为这个结论，我也反复地告诫我们科的医护人员，一定要重视医患沟通，而医患沟通首先就要端正对患者和其家人的态度。而良好的态度，不是说有就有的，是在临床工作中，尤其是本来脾气就急躁，说话大嗓门的同志，在一次次控制自己的冲动，经历一次次的委屈、流泪，经得多了，还又能慢慢学会从患者角度考虑问题，才能修炼出良好的态度。
我现在是一名医生，我在多年的临床实际工作中，也存在很多不足，在疾病的诊疗上也犯过不少错误。不过，我们的从医之路还要走下去。我在医法汇上写文章，是想借助医法汇这个平台和各位医学同仁探讨一些医疗纠纷的实例，来避免再犯同样的错误。比如说，在入院查体时简单评估一下患者的听力，然后在入院病历查体中写上“粗测听力正常”或“粗测听力减退”，如果发现听力减退建议患者去耳鼻喉科检查。又比如，现在甲状腺和颈椎前路手术前都要常规请耳鼻喉科的医生来会诊。不知道大家是否还记得几年前南京儿童医院发生的轰动一时的医疗纠纷，一名婴儿因眼眶蜂窝组织炎死亡，本案中接触患儿的十余名医护人员，只有门诊医生因多写了一句话而免于被追究责任。
我发现有些从医的朋友可能还没有认识到，从法医学的角度来评价我们医生有无过错，对我们医生是多么苛刻甚至是残酷，这也是我想先讨论“我们医生犯了什么错”这个课题的原因（本来我想和大家探讨医疗过错参与度的问题）。
法医学或者说法律上医疗过错分为主观方面和客观方面。“主观方面是否存在故意或过失，而过失又包括过于自信和疏忽大意两种基本情形”。这里的“故意”，简单地说就是现在医闹时医院门口白条幅上写的“手术刀 杀人刀”、“××医生谋财害命 杀人凶手”等。而过于自信和疏忽大意过失，则意味着只要出现了严重不良后果，在临床中医生如果积极治疗了（尤其是手术），就可能是“过于自信”；临床中医生如果没有积极治疗（这里可能有医院条件和病人经济条件等原因），就可能是“疏忽大意”。可以说，目前法院审理过的、医院要赔偿的大多数医疗纠纷案件中，医生的主观过错，都是“过于自信和疏忽大意”。至少目前来说，只要出现了医疗不良后果而又发生了医疗纠纷，我们医生“过于自信或疏忽大意”的帽子就扣上了，面对患方有经验的律师时，你根本反驳不掉（除非你的律师更厉害）。有几个医生想过自己会成为被告人，在法庭上，一句话说错就被对方律师问的哑口无言。我在参与出庭质证时的一个感受就是医生、鉴定人就好像坐在那里被法官和对方律师扔板砖，使劲地往头上扔板砖。
而医疗过错的客观方面，“是指医务人员在医疗活动中，有无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”。现在大多数医生应该说是“合格的”，因为我们在临床实践中遵守诊疗护理规范、常规。但是，有多少医生认真学习了“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章”，至少我接触的很多医生都以为这些法律法规是医院的事，是医院管理部门的事，与我们医生无关，根本不在意。
就像发表评论的朋友（温暖 38302641）开玩笑所说的，“医生都应当兼修法律课，兼修律师，后当医生，首先学会保护自己”，当医生后我还真就花了三千元钱报了一个司法考试培训班，结果因为医务工作忙，又和自己在医学上的考试相冲突，第一年没有考，第二年也就自己看看，不想再考了。
考完中级职称以后，我给自己和我的同事们提了一个课题，我们医生的知识结构是什么？成为一名合格的医生，我们要掌握哪些知识。除了我们所在科室的专业知识，我们还要不要掌握其他相关科室的知识、掌握哪些内容？作为一名医生，急诊、急救以及重症监护方面要掌握哪些知识？医院的核心制度等规章制度以及法律法规我们要掌握哪些？心理精神医学、营养学、康复医学方面我们要不要掌握一些知识？我们还要不要学一点社会学、伦理学方面的知识？医生真地要掌握太多太多知识了！（累……）
从踏进大学校门、选择从医之路以来，从在校学习、医院见习实习到考进医院成为一名医生，工作学习，考医师资格证，工作学习考中级职称，工作、学习、进修，不断提高自己。忘记了是是哪一天我突然想到了一句话：欠的帐是要还的（上大学时有没有逃过课？工作中有没有因为没有及时看化验单而延误了病人的治疗？我们有多长时间没有看专业书了？我们专业的“中华牌杂志”又更新几期了？）。我不否认目前很多医疗纠纷属于医闹，面对现状，我们医生生气、愤怒、抱怨，之后呢？我们的从医之路还要走下去，从背诵“健康所系性命相托”开始，我们就立志当一名优秀的医生。我们心中是否该铭刻“生命·职责·荣誉”这六个字，然后把我们“欠的帐”补回来。
< END >
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