指南共识 | 偏头痛的急性期与预防性治疗，最新共识这样说
偏头痛是一种慢性神经系统疾病，是一种普遍存在的疾病，会带来严重的疾病负担，每年的女性患病率为18%，男性患病率为6%，高发于25～55岁。
其主要表现为突发的头痛，通常是单侧头痛，活动后会加重，同时伴有畏光畏声、恶心、呕吐等症状，1/3的偏头痛患者会有先兆期偏头痛，3/4的患者在头痛发作前有先兆期。
美国头痛学会（AHS）在2019年发表一篇“关于使用新引入的成人偏头痛治疗方法的共识声明”，以此为医疗保健人士提供最新的指导，这次AHS基于扩大的证据基础和新出现的专家共识，在2019年的共识声明基础上，主要进行了新的治疗偏头痛方法的修订，包括急性期治疗和预防性治疗，旨在为临床医生提供临床实践指导，接下来，我们就一起来学习吧！
（A）至少有5次符合标准的头痛发作。
（B）头痛持续4～72 h。
（C）头痛至少有以下四种特征中的两种：
单侧头痛；
性质为搏动样头痛；
中度或重度疼痛；
日常体育活动（如步行或爬楼梯）会加重病情。
（D）头痛时至少出现下列一种情况：
恶心和/或呕吐；
畏光和/或畏声。
（E）无法被其他诊断更好地解释。
（A）偏头痛样或紧张性头痛发作频率≥15 d/月，持续时间＞3个月，符合标准B和C。
（B）至少5次发作符合B～D标准（无先兆偏头痛）或B～C标准（有先兆偏头痛）的患者。
（C）发作频率≧8 d/月，持续时间＞3个月，满足下列任何一项：
无先兆偏头痛满足标准C和D；
先兆偏头痛满足标准B和C；
患者认为发病时为偏头痛，服用曲坦类或麦角衍生物类可缓解；
（D）无法被其他诊断更好地解释。
表1 ICD-3关于偏头痛和慢性偏头痛的诊断标准
尽管大多数偏头痛患者对于常规治疗有反应，但偏头痛的严重程度、频率和特征常常因人而异，在治疗方案上，AHS推荐临床医师应该对患者做到个体化治疗。
▌偏头痛的预防性治疗
（一）偏头痛预防的目标
减少发作频率、严重程度、持续时间和残疾；
提高对急性治疗的反应性并避免升级为急性治疗；
改善功能和减少残疾；
减少对耐受性差、无效或不需要的急性治疗的依赖；
减少偏头痛治疗相关总成本；
使患者能够管理自己的疾病，增强个人的控制意识；
改善健康相关生活质量（HRQoL）；
减少头痛相关痛苦和心理症状。
（二）预防性治疗的适应证
尽管采取急性治疗，偏头痛发作严重影响患者的日常生活；
频繁发作（≥4MHDs）；
存在急性治疗禁忌证、治疗失败或过度使用；
过度使用定义为：①每月≥10 d使用麦角衍生物、曲普坦类药物、阿片类药物、复方止痛剂和不同类别药物联合治疗；②每月≥15 d使用阿片类药物、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药物（NSAIDs）。
急性治疗不良事件；
患者偏好。
（三）哪些患者需要接受预防性治疗？
对接受预防性治疗患者的选择，最常基于发作频率和残疾程度；
接受预防性治疗的患者标准（表2）。
表2 接受预防性治疗病人的标准
（四）预防性治疗策略
个性化的患者教育和生活方式改变对预防性治疗计划很重要。
应该告知患者如何识别和尽量减少偏头痛诱因以及适当的营养、定期锻炼、适当的睡眠、压力管理和保持偏头痛日记的习惯。
使用基于证据的治疗药物是成功预防偏头痛的关键，基于支持有效性和安全性的可靠证据，目前有四种降钙素基因相关肽（CGRP）单抗在美国被批准使用，口服用药包括血管紧张素受体阻滞剂、抗癫痫药物、β-受体阻滞剂等（具体见表3）。
▌偏头痛的急性治疗
（一）急性治疗目标
疼痛及相关症状快速和持久消失，无复发；
功能恢复；
重复用药或救治药物使用最小化；
最佳自我护理，减少随后资源的使用；
不良事件最小化或无；
成本考虑。
（二）哪些患者需要接受急性治疗？
所有确诊为偏头痛的患者都应接受急性药理学和/或非药理学治疗。
（三）急性治疗策略
同预防性治疗一样，患者教育和生活方式的改变是治疗偏头痛患者的重要工具，急性治疗计划应纳入个性化指导，包括适当的营养、定期锻炼、适当的睡眠、压力管理和保持偏头痛日记。除了针对个人量身定制的教育和生活方式建议外，也应该采用使用基于证据的药物治疗或非药物治疗。
自最初的共识声明发表以来，FDA已经批准了5种用于偏头痛急性治疗的疗法：塞来昔布、拉米坦、远程电子神经调节（REN）、rimegepant以及ubrogepant。
认为有效或可能有效的急性期治疗药物（具体见表4），包括NSAIDs、非阿片类镇痛药、对乙酰氨基酚或咖啡因镇痛组合（如阿司匹林+对乙酰氨基酚+咖啡因）治疗轻度至中度发作和偏头痛特异性药物（如曲坦类、二氢麦角胺、小分子CGRP受体拮抗剂、选择性血清素受体激动剂），用于非特异性治疗反应差的中度或重度发作。
三种神经调节装置（nVNS、REN、sTMS）也被批准用于12～17岁患者的治疗，除此之外，也可考虑cGepants、ditans和神经调节装置。
无论采用哪种急性治疗，患者都应在出现疼痛的第一个症状时进行治疗，以提高摆脱疼痛的可能性，并减少与发作相关的残疾。
表4 偏头痛的急性期治疗药物
与2019年共识声明比较，已确立的急性期或预防性原则无改变； 新引入的急性治疗包括两种小分子CGRP受体拮抗剂；5-羟色胺（5-HT）受体激动剂；非甾体抗炎药（塞来昔布口服溶液）；神经调节装置（远程电神经调节）； 新的预防方法包括静脉注射抗CGRP配体单克隆抗体； 其他模式，包括神经调节（电三叉神经刺激，非侵入性迷走神经刺激，单脉冲经颅磁刺激）和生物行为治疗（认知行为治疗、生物反馈、放松疗法、基于正念的疗法、接受和承诺疗法）可能适合急性和/或预防性治疗； 神经调节装置可能只适用于急性偏头痛的治疗（远程电神经调节）。