《实用中医生殖医学讲义》七
第七篇 不孕症诊治提要
(包括其相关疾病)
第1节 排卵功能障碍性不孕症
1.临床表现为月经虽能来潮,但后期、量少,尤以量少为主。无排卵、排卵障碍的最大原因在于肾阴不足、癸水不充。临床以阴虚所致为主,常可兼夹心肝气郁或郁火,气滞血瘀,痰脂湿浊、脾胃虚弱,其中尤以心肝气郁为多见。
2.补肾养阴,奠定物质基础和促发排卵是治疗排卵功能障碍的两个主要方面:
(1)补肾养阴治疗(采用动态补阴的方法,经净后即服)
主要证型——阴虚证——归芍地黄汤加减
当归10g 白芍10g 山药10g 山萸肉6g 熟地9g
丹皮9g 茯苓9g 泽泻9g 广木香6g 炒白术12g
其他证型:
①偏阳虚证——补天五子种玉丹加减
熟地12g 当归12g 枸杞子12g 丹皮9g 巴戟肉9g 茯苓9g
泽泻9g 女贞子9g 紫石英9g 紫河车9g 怀牛膝10g 山药10g
杜仲10g 车前子10g 五倍子5g
②心肝郁火证——滋肾生肝饮加减
炒当归10g 赤白芍各10g 山药10g 山萸肉10g 干地黄10g 丹皮10g
茯苓10g 制香附5g 广郁金9g 五味子5g 天麻10g 合欢皮9g
③气滞血瘀证——滋阴活血生精汤
丹参10g 赤白芍各10g 山药10g 山萸肉10g 炙龟板10g 干地黄10g
红花5g 生黄芪12g 炒丹皮12g 川断12g 菟丝子12g 夜交藤15g
④痰湿脂浊证——归芍地黄汤合越鞠二陈汤
炒当归10g 赤白芍各10g 山药10g 山萸肉10g 龟板15g(先煎) 丹皮9g
茯苓9g 川断9g 菟丝子9g 炒白术12g 制香附12g 制南星12g
⑤脾胃虚弱证——参苓白术散加减
太子参10g 炒白术10g 茯苓10g 山药10g 桔梗9g
煨木香6g 赤白芍各10g 白扁豆10g 建莲肉10g 六曲10g
(2)促排卵治疗(有较多的锦丝状带下始可用之)
补肾促排卵汤(一般常用);健脾补肾促排卵汤(脾肾不足);益肾通经汤(心肾不交)。
第2节 黄体功能不全性不孕症
1.LPD在病理变化上主要与肾阳虚有关。阴中阳虚,水中火弱,是临床上黄体功能不健全,也即是肾阳虚不孕症中最为多见的类型。阳虚在演变过程中常可兼夹心肝郁火、血瘀、痰湿,而致阳虚加剧。
2.BBT上升呈高温相时,或相当于经前期服药。
主要证型——肾虚偏阳虚证(阴中阳虚)——右归饮加减、补肾助孕汤
炒当归10g 赤白芍各10g 山药10g 熟地10g 山萸肉6g 丹皮9g 茯苓9g
苍术9g 川断12g 覆盆子12g 鹿角片12g(先煎)制香附6g 陈皮6g
其他证型:
①脾肾虚弱证(气中阳虚)——温胞饮加减、健脾温肾汤
炒白术10~30g 巴戟天9~15g 党参15g 杜仲10g 菟丝子10g 山药10g
芡实10g 肉桂3g(后下)补骨脂9g 煅牡蛎12g(先煎) 绿萼梅5g
②心肝郁火证——调经种玉丸合丹栀逍遥散
炒当归10g 赤白芍各10g 山药10g 山萸肉10g 熟地10g
丹皮9g 茯苓9g 川断12g 巴戟天12g 煅牡蛎12g(先煎)
制香附9g 陈皮5g 青龙齿12g 炒栀子9g
③痰湿脂浊证——毓麟珠合越鞠二陈汤
炒当归9g 赤白芍各9g 山药9g 山萸肉9g 龟板15g(先煎) 丹皮10g
茯苓10g 川断10g 巴戟天10g 炒白术9g 制香附12g 青陈皮各6g
④血瘀较甚证——毓麟珠合脱膜散加减
炒当归9g 赤白芍各9g 山药9g 熟地9g 丹皮9g
茯苓9g 川断10g 菟丝子10g 紫石英10g(先煎)五灵脂12g
肉桂3g(后下)炒白术9g 制香附10g 马鞭草15~30g
第3节 免疫性不孕症
1.免疫性不孕,既与局部的湿热血瘀有关,又与整体的阴阳气血失调有关。在整体的阴阳气血中,与肝肾有关的天癸占有主要地位,整体的阴阳气血失调,阴阳气血不足,功能低下,抗力不强,尤为重要。阴虚火旺是免疫性不孕中最为主要的因素,或阴虚夹有湿热,或阴虚夹有血瘀。
2.主要证型——阴虚火旺证——滋阴抑亢汤(经后期服)
炒当归10g 赤白芍各10g 怀山药10g 炒丹皮10g 茯苓10g
干地黄9~12g 山萸肉10~12g 甘草5g 青风藤10~15g 香附5g
白茅根15g 蒲黄炭6g 土茯苓12g
经净后即服,服至排卵后停,或继续服下去,需加入川断10g、菟丝子10g、鹿角片10g(先煎)。
其他证型:
①阳虚气弱证——助阳抑亢汤(经前期服)
黄芪12~30g 党参12~30g 紫石英10g(先煎) 炙甘草6g 怀山药10g
丹参10g 赤白芍各10g 五灵脂10g 山楂10g 茯苓12g
②兼湿热证——归芍地黄汤合四妙丸加减(经后期服)
丹参10g 赤白芍各10g 山药10g 杜仲10g 山萸肉6g 白术9g 炒黄柏9g
怀牛膝9g 花粉9g 茯苓9g 薏苡仁30g 马鞭草15g
③兼血瘀证——桃红四物汤加减(经期、经后期服)
炒当归10g 赤白芍各10g 川芎6g 桃仁9g 红花9g 延胡索9g
川断12g 寄生12g 鸡血藤15g 炙龟板9g(先煎) 广木香6g 蒲黄6g
第4节 盆腔生殖器官炎症
1.慢性子宫内膜炎,以下腹作痛、带下、经行不畅利为主,以湿热瘀阻为要,治疗重点在于化瘀利湿,但必须兼以扶正。①湿热瘀阻证:加味红藤败酱散;②气滞血瘀证:七制香附丸加减;③寒湿凝滞证:少腹逐瘀汤。慢性子宫内膜炎存在正虚的一面,必须兼以扶正,而扶正的中心在于补肾,需结合补肾调周法治疗。对于结核性子宫内膜炎,与阴虚血瘀有关,治疗宜滋阴与化瘀并重,初中期在经前行经时选用固经丸合加味失笑散,晚期在经期予以益肾通经,选用益肾通经汤。对于老年性子宫内膜炎,着重在虚证方面,治疗在于扶正。其一是肝肾阴虚,以滋阴清热调养肝肾为前提,适当加入清利或疏化之品,杞菊地黄汤加味;其二是心脾不足,夹有湿热或瘀滞者,从健脾养血,宁心安神入手,适当加入清利或疏化之品,归脾汤加味。
2.慢性输卵管炎,以气滞血瘀为主。①气滞血瘀证:血府逐瘀汤加减;②湿热瘀阻证:加味红藤败酱散;③寒湿留滞证:良方温经汤加减。慢性输卵管炎的治疗须注意到扶正的一面,结合补肾调周法,改邪归正:滋阴养血法(归芍地黄汤、滋肾生肝饮),血中助阳法(毓麟珠),活血化瘀法。
3.慢性卵巢炎,主要症状为两少腹疼痛,主要为肝肾阴亏证,选用归芍地黄汤加减:炒当归12g、白芍各12g、山药10g、熟地12g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g、川断9g、寄生9g、蒲黄10g、五灵脂10g。对于痃瘕者,除了理气疏肝,入其肝经部位,如橘核丸、橘核、荔枝核、川楝子、炒柴胡等肝经方药外,还必须加化瘀消症的桂枝茯苓丸、五灵脂、地鳖虫、石打穿等方药。在慢性卵巢炎的发展过程中,还需注意肝阴脾气的不足。
4.慢性盆腔结缔组织炎一般可见到肾虚血瘀、寒凝血瘀两种证型:①肾虚血瘀证:折冲饮加减;②寒凝血瘀证:少腹逐瘀汤加减。
5.用药注意点:①子宫内膜炎,在小腹中间,一般与肾有关,所以如川牛膝、川断等有时亦当加入;②输卵管炎者,其病变部位在两少腹,与肝胆经有关,所以柴胡、香附、五灵脂者亦当加入;③盆腔结缔组织炎,大都在子宫旁,或者膀胱、直肠疏松结缔组织,处于肾肝经络部位,故在慢性炎症期间,尤当重视对肾肝的治疗。