《实用中医生殖医学讲义》七

第七篇  不孕症诊治提要

(包括其相关疾病)

第1节  排卵功能障碍性不孕症

1.临床表现为月经虽能来潮,但后期、量少,尤以量少为主。无排卵、排卵障碍的最大原因在于肾阴不足、癸水不充。临床以阴虚所致为主,常可兼夹心肝气郁或郁火,气滞血瘀,痰脂湿浊、脾胃虚弱,其中尤以心肝气郁为多见。

2.补肾养阴,奠定物质基础和促发排卵是治疗排卵功能障碍的两个主要方面:

(1)补肾养阴治疗(采用动态补阴的方法,经净后即服)

主要证型——阴虚证——归芍地黄汤加减

当归10g  白芍10g  山药10g  山萸肉6g   熟地9g

丹皮9g   茯苓9g   泽泻9g   广木香6g  炒白术12g

其他证型:

①偏阳虚证——补天五子种玉丹加减

熟地12g   当归12g    枸杞子12g  丹皮9g    巴戟肉9g   茯苓9g

泽泻9g    女贞子9g   紫石英9g   紫河车9g  怀牛膝10g  山药10g

杜仲10g   车前子10g  五倍子5g

②心肝郁火证——滋肾生肝饮加减

炒当归10g  赤白芍各10g  山药10g   山萸肉10g  干地黄10g  丹皮10g

茯苓10g    制香附5g     广郁金9g  五味子5g   天麻10g    合欢皮9g

③气滞血瘀证——滋阴活血生精汤

丹参10g  赤白芍各10g  山药10g    山萸肉10g  炙龟板10g  干地黄10g

红花5g   生黄芪12g    炒丹皮12g  川断12g    菟丝子12g  夜交藤15g

④痰湿脂浊证——归芍地黄汤合越鞠二陈汤

炒当归10g  赤白芍各10g  山药10g   山萸肉10g  龟板15g(先煎)  丹皮9g

茯苓9g     川断9g       菟丝子9g  炒白术12g  制香附12g        制南星12g

⑤脾胃虚弱证——参苓白术散加减

太子参10g  炒白术10g    茯苓10g    山药10g    桔梗9g

煨木香6g   赤白芍各10g  白扁豆10g  建莲肉10g  六曲10g

(2)促排卵治疗(有较多的锦丝状带下始可用之)

补肾促排卵汤(一般常用);健脾补肾促排卵汤(脾肾不足);益肾通经汤(心肾不交)。

第2节  黄体功能不全性不孕症

1.LPD在病理变化上主要与肾阳虚有关。阴中阳虚,水中火弱,是临床上黄体功能不健全,也即是肾阳虚不孕症中最为多见的类型。阳虚在演变过程中常可兼夹心肝郁火、血瘀、痰湿,而致阳虚加剧。

2.BBT上升呈高温相时,或相当于经前期服药。

主要证型——肾虚偏阳虚证(阴中阳虚)——右归饮加减、补肾助孕汤

炒当归10g  赤白芍各10g  山药10g    熟地10g           山萸肉6g  丹皮9g  茯苓9g

苍术9g     川断12g      覆盆子12g  鹿角片12g(先煎)制香附6g  陈皮6g

其他证型:

①脾肾虚弱证(气中阳虚)——温胞饮加减、健脾温肾汤

炒白术10~30g  巴戟天9~15g    党参15g   杜仲10g          菟丝子10g  山药10g

芡实10g       肉桂3g(后下)补骨脂9g  煅牡蛎12g(先煎) 绿萼梅5g

②心肝郁火证——调经种玉丸合丹栀逍遥散

炒当归10g  赤白芍各10g  山药10g  山萸肉10g  熟地10g

丹皮9g     茯苓9g       川断12g  巴戟天12g  煅牡蛎12g(先煎)

制香附9g   陈皮5g     青龙齿12g  炒栀子9g

③痰湿脂浊证——毓麟珠合越鞠二陈汤

炒当归9g  赤白芍各9g  山药9g     山萸肉9g  龟板15g(先煎)  丹皮10g

茯苓10g   川断10g     巴戟天10g  炒白术9g  制香附12g        青陈皮各6g

④血瘀较甚证——毓麟珠合脱膜散加减

炒当归9g       赤白芍各9g   山药9g     熟地9g            丹皮9g

茯苓9g         川断10g      菟丝子10g  紫石英10g(先煎)五灵脂12g

肉桂3g(后下)炒白术9g     制香附10g  马鞭草15~30g

第3节  免疫性不孕症

1.免疫性不孕,既与局部的湿热血瘀有关,又与整体的阴阳气血失调有关。在整体的阴阳气血中,与肝肾有关的天癸占有主要地位,整体的阴阳气血失调,阴阳气血不足,功能低下,抗力不强,尤为重要。阴虚火旺是免疫性不孕中最为主要的因素,或阴虚夹有湿热,或阴虚夹有血瘀。

2.主要证型——阴虚火旺证——滋阴抑亢汤(经后期服)

炒当归10g    赤白芍各10g    怀山药10g      炒丹皮10g   茯苓10g

干地黄9~12g  山萸肉10~12g   甘草5g        青风藤10~15g  香附5g

白茅根15g    蒲黄炭6g       土茯苓12g

经净后即服,服至排卵后停,或继续服下去,需加入川断10g、菟丝子10g、鹿角片10g(先煎)。

其他证型:

①阳虚气弱证——助阳抑亢汤(经前期服)

黄芪12~30g  党参12~30g   紫石英10g(先煎)  炙甘草6g  怀山药10g

丹参10g     赤白芍各10g  五灵脂10g             山楂10g   茯苓12g

②兼湿热证——归芍地黄汤合四妙丸加减(经后期服)

丹参10g   赤白芍各10g  山药10g  杜仲10g    山萸肉6g  白术9g  炒黄柏9g

怀牛膝9g  花粉9g       茯苓9g   薏苡仁30g  马鞭草15g

③兼血瘀证——桃红四物汤加减(经期、经后期服)

炒当归10g  赤白芍各10g  川芎6g   桃仁9g            红花9g    延胡索9g

川断12g    寄生12g      鸡血藤15g  炙龟板9g(先煎)  广木香6g  蒲黄6g

第4节  盆腔生殖器官炎症

1.慢性子宫内膜炎,以下腹作痛、带下、经行不畅利为主,以湿热瘀阻为要,治疗重点在于化瘀利湿,但必须兼以扶正。①湿热瘀阻证:加味红藤败酱散;②气滞血瘀证:七制香附丸加减;③寒湿凝滞证:少腹逐瘀汤。慢性子宫内膜炎存在正虚的一面,必须兼以扶正,而扶正的中心在于补肾,需结合补肾调周法治疗。对于结核性子宫内膜炎,与阴虚血瘀有关,治疗宜滋阴与化瘀并重,初中期在经前行经时选用固经丸合加味失笑散,晚期在经期予以益肾通经,选用益肾通经汤。对于老年性子宫内膜炎,着重在虚证方面,治疗在于扶正。其一是肝肾阴虚,以滋阴清热调养肝肾为前提,适当加入清利或疏化之品,杞菊地黄汤加味;其二是心脾不足,夹有湿热或瘀滞者,从健脾养血,宁心安神入手,适当加入清利或疏化之品,归脾汤加味。

2.慢性输卵管炎,以气滞血瘀为主。①气滞血瘀证:血府逐瘀汤加减;②湿热瘀阻证:加味红藤败酱散;③寒湿留滞证:良方温经汤加减。慢性输卵管炎的治疗须注意到扶正的一面,结合补肾调周法,改邪归正:滋阴养血法(归芍地黄汤、滋肾生肝饮),血中助阳法(毓麟珠),活血化瘀法。

3.慢性卵巢炎,主要症状为两少腹疼痛,主要为肝肾阴亏证,选用归芍地黄汤加减:炒当归12g、白芍各12g、山药10g、熟地12g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g、川断9g、寄生9g、蒲黄10g、五灵脂10g。对于痃瘕者,除了理气疏肝,入其肝经部位,如橘核丸、橘核、荔枝核、川楝子、炒柴胡等肝经方药外,还必须加化瘀消症的桂枝茯苓丸、五灵脂、地鳖虫、石打穿等方药。在慢性卵巢炎的发展过程中,还需注意肝阴脾气的不足。

4.慢性盆腔结缔组织炎一般可见到肾虚血瘀、寒凝血瘀两种证型:①肾虚血瘀证:折冲饮加减;②寒凝血瘀证:少腹逐瘀汤加减。

5.用药注意点:①子宫内膜炎,在小腹中间,一般与肾有关,所以如川牛膝、川断等有时亦当加入;②输卵管炎者,其病变部位在两少腹,与肝胆经有关,所以柴胡、香附、五灵脂者亦当加入;③盆腔结缔组织炎,大都在子宫旁,或者膀胱、直肠疏松结缔组织,处于肾肝经络部位,故在慢性炎症期间,尤当重视对肾肝的治疗。

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