28岁小伙心脏骤停，1.5万次按压救活，这个瓜怎么吃
看到南都的一篇文章，说的是一位28岁年轻人李灿在医院照顾住院的父亲时，突发心脏骤停，医护人员给予2个多小时的心肺复苏，还紧急使用体外人工膜肺ECMO治疗，最后小伙子醒来。相当珍贵的一个急救案例，展现了医护人员不抛弃不放弃的职业操守，也体现了ECMO在心脏骤停急救中的巨大价值。
夜鹰很喜欢复盘急救案例，为的是总结得失，明确急救为什么成功、为什么失败、还有哪些是可以改进的。南都的采访下了功夫，报道描述的很详细，应该也是经过当事医院审稿了，给我们提供了一个很好的互联网广泛传播急救案例复盘的机会。
1. 报道中有一个让人惊讶的数字，就是2.5小时按压，这很明显是一个超长时间心肺复苏，超长心肺复苏多用于目击下的突发心脏骤停、疾病可逆或没有基础疾病，这样一个28岁的年轻人，又是在医院场所发生心脏骤停，完全可以长时间心肺复苏的。所以普通群众不要拿这个案例说事，“为什么只给我们抢救30分钟就宣布死亡”之类的说辞。
2. 文中提到第一个开始心肺复苏的医生自己独立支撑，连续按压了20分钟，也是够辛苦了。在心肺复苏过程中，要保证按压质量（速度100-120次/分钟，深度5-6cm，充分的胸廓回弹）需要很用力，也就很容易疲劳，复苏指南建议每2分钟换人。即使你感觉自己还能坚持按压，实际的按压质量已经在下降了，哪怕你可能是个大力士。在病房里，应该是有其他护士，可以轮换进行按压，所以我们特别强调团队配合心肺复苏的重要性。
3. 随着陆续有医护人员的到来加入急救过程，麻醉科主任也来了，“作为麻醉专家，她更能从心电监护设备中的波形中观察到心肺按压的直接效果。” 单纯这个所谓的心电波形更多是按压产生的一个干扰波形，不能说明什么问题，也没法看到心脏按压的效果。要想看胸外按压质量和效果，应该是看有创动脉血压监测或者是呼气末二氧化碳监测。
4 报道中还有一个很显眼的数字，掰开了99支肾上腺素，用了85支。文中说，“为了将濒死状态的李灿拉回来，现场临时组合的救治团队，开始不计成本的使用肾上腺素。一开始是每间隔3分钟1毫克这样使用，可类似添灯油似的方案，根本不足以重启猝死者的心脏。” 在心脏骤停急救过程中，肾上腺素使用的推荐剂量是每3-5分钟推注一次，每次1mg。不推荐大剂量的肾上腺素给药方案，因为肾上腺素本身是一把“双刃剑”，虽然能增加自主循环恢复几率，却同时会增加神经功能伤残，大剂量肾上腺素本身也会导致心脏形成类似”石头心”的状态，不利于心脏复跳甚至导致即使心脏复跳了，还会面临新一轮顽固性室颤发生。所以切记，每3分钟1mg肾上腺素，绝对不是添油灯方案，而是复苏指南有循证依据的最佳推荐。
此外，肾上腺素给予以上静脉推注方案就够了，不需要再加静脉输液里去滴注。按照此患者心肺复苏150分钟计算，50支的肾上腺素已经是极量了。此处特别说明，肾上腺素是个便宜的药物，以前是几毛钱一支，现在是6.4元一支，成本不高。总之一句话，千万不要把大剂量超常规使用肾上腺素作为患者复苏成功的要素。
5. ECMO神器很耀眼，很难得。这个患者倒在一家比较好的三甲医院，有ECMO机器，这台机器也没有去支援武汉，也有一群愿意付出的团队，值得赞。要启动ECMO治疗，是比较昂贵的，表现在两个方面，一是费用，开机就要8万；二是团队要在短时间到位，并能在最短的时间建立血管通路，这需要非常有责任心和非常有经验的团队才能做到。关于心脏骤停使用ECMO进行体外循环支持治疗，2019AHA复苏指南更新有一段专门的论述，附上我之前做的一段指南解读，你会发现这个成功案例里的患者就属于年轻、并发症少、可逆性疾病范畴。
6. 患者最后经过一系列重症技术的支持治疗，心脏复跳，最终苏醒，在探查病因时，考虑布鲁加达综合征。布鲁加达（Brugada）综合征又称右束支传导阻滞-多形性室速-晕厥综合征、意外夜间猝死综合征，是一种心脏遗传病。1992年Brugada两兄弟首先报告4例右胸导联呈右束支阻滞伴ST 段抬高，有多形室速与室颤发作，而心脏超声，心脏造影无异常发现，并将这种临床及心电图征象称为Brugada综合征。心电图特征如下
Brugada综合征是导致青壮年猝死的重要原因，本病多发生于20～49岁的男性，多数猝死发生于夜间睡眠中。听起来还是蛮可怕的。如果这位李灿有亲兄弟或者堂兄弟，也有必要查一查，是否也有此病。
小伙子很幸运，完全苏醒，仅仅丢了一个月的记忆，还有一点胸骨骨折。只是他后续需要安装一台植入型心律转复除颤器（ICD），后者是唯一已证实对Brugada综合征合征治疗有效的方法。这样才不会担心他在某一个夜晚的睡梦中再次心脏停跳。
7. 报道结尾处对于此急救案例的总结强调了两点，我觉得很有价值。一是急救团队坚持不间断高质量胸外按压；二是有必要成立ECMO救治基金会，“对年轻、没有基础疾病的患者，ECMO的应用应该扩大适应症，要积极把ECMO在心脏骤停中急救的应用推广开来。对患者家属经济上不支持上ECMO的情况下，医生也能通过基金会解除抢救治疗的后顾之忧。毕竟不上就意味着死亡，上了就有时间、空间让现代医学去放手一搏。”