夜鹰解读：2019 AHA复苏指南更新
今日，2019年AHA关于心肺复苏与心血管急救指南重点更新在Circulation上发表，其几处重点内容更新，如何理解这些更新，如何结合国内现状、利用指南指导我们的工作，夜鹰尝试罗列部分指南更新内容（针对成人），并谈谈自己的个人看法。
1. 调度员指导的心肺复苏（CPR）
2019更新：我们建议紧急调度中心提供CPR指导，并授权调度员为心脏骤停的成年患者提供此类指导。并且调度员应指导呼救者对疑似院外心脏骤停的成人进行CPR。
夜鹰解读：
调度员指导的CPR可以大幅度提高旁观者实施CPR的可能性，有更多患者被心肺复苏，这与预后改善可能有关。这种指导大部分是电话形式，随着个人移动通讯和5G技术的出现，视频指导下的现场急救将非常便捷。技术挽救生命，越来越成为现实。
调度员的岗位职责不再是单纯的接电话、派遣急救车，而是深入参与到现场急救过程中，成为现场目击者与急救系统之间的重要桥梁。这种电话指导主要包括两个内容：识别心脏骤停、实施单纯持续不间断的胸外按压。技术难度不高，但需要调度员有更强的沟通能力。此外大众也需要知道，“我没学过心肺复苏，但我可以接受指导并能够做到持续按压，这对患者有利。”
非常不幸的是，目前北上广三大城市的120调度员还没有明确被授权执行此措施。哪怕是为了生命，改变也并非一蹴而就，还需要更多有心人的努力。
2.建立心脏骤停中心（CAC）
2019更新：如果当地机构无法提供全面的心脏骤停后救治，则应采取区域化的心脏骤停后救治方法，其中包括将已复苏的患者直接送往专门的心脏骤停中心。
夜鹰解读：
心脏骤停后的综合治疗，是患者从自主循环恢复到最终生存的关键环节，这包括紧急心导管置入、目标体温管理、血流动力学支持与神经系统专业知识。这才是体现一家医院综合救治能力的时刻。目前国内胸痛中心、卒中中心、创伤中心遍地开花，明显提高救治成功率。而未来心脏骤停中心建设也将成为高水平医院建设竞争的新领域。
但胸痛卒中或者创伤都是高质量高收益的病种，而心脏骤停更有点像烫手山芋的感觉，在推进过程中可能没那么容易。能面对心脏骤停迎难而上的医院，必定是顶级医院中的顶级，是技术与责任担当的典范。
3.CPR期间使用高级气道
2019指南更新：对成人心脏骤停进行CPR期间，任何情况下均可考虑球囊面罩通气或高级气道策略。如果你要使用高级气道，如果你气管插管水平不行，最好选择声门上气道（例如喉罩）；如果你插管水平高，随便你气管插管或者声门上气道。但水平高不是你的自我感觉，而是真正的经常培训练习，维持技能。最后指南还是不放心，叮嘱你跟踪声门上气道和气管内导管放置的成功率，提供持续质量改进计划。
喉罩
气管导管
夜鹰解读：
上段是夜鹰的大白话哈。施救者经常在CPR期间放置高级气道装置，以支持充分通气并降低口腔和胃分泌物吸入肺的风险。特别是医院里的医生，感觉没做气管插管就不像急救。有句行话是这么说的“患者不会因为没做气管插管而死亡，却会因为缺氧而死亡。”也就是说，不做气管插管，还有其他通气方式可以支持生命。而不熟练胡乱的插插插，却可能造成患者长时间缺氧而死亡。
所以全体医护人员重点练习的技能是：球囊通气！有效的球囊通气技能是医护人员技能较为薄弱的环节。如果你是你们医院急救培训老师，你应该深有体会吧？另外，院前急救车上建议配置声门上气道装置例如喉罩，这能帮医生、也能帮病人。
气道选择策略
4.肾上腺素使用
2019更新：我们建议对心脏骤停患者给予肾上腺素。根据临床试验中心中使用的方案，每3-5分钟给予1mg是合理的。不可电击心律，越早给肾上腺素越好；而可电击心律，应实施高质量的CPR和早期除颤。除颤前不建议用肾上腺素（可能首次电击就能复律），第一次除颤后不建议用肾上腺素（不知道首次电击是否复律，如果复律，此时给予肾上腺素可能导致室颤复发），第二次除颤之后才建议给予肾上腺素（此时心肌可能存在局部缺血，肾上腺素会改善冠脉和心肌灌注）。
夜鹰解读：
肾上腺素有利于患者自主循环恢复、改善短期和长期生存率和改善神经功能预后，尤其是对于初始不可电击节律的患者。
目前我们国内两个现象要高度警惕：一种是抢救的时候第一时间去建立静脉通道，意味着早用肾上腺素，但对于室颤患者来说，是不恰当的；另一种是在院外急救时，拉着患者就跑，意味着除颤可能不及时（可除颤者），也意味着使用肾上腺素可能不及时（不可除颤者）。这都需要系统内更有效的培训教学。至于大剂量使用肾上腺素则无必要。
5.体外CPR
ECPR指在心脏骤停患者复苏过程中开始体外循环，目的是在于解决潜在可逆性疾病的同时支持终末器官灌注。
2019更新：无充分证据建议心脏骤停患者常规使用体外CPR。但如果有经验丰富的团队能实施情况下，如果常规心肺复苏失败，可考虑将ECPR作为某些患者的抢救治疗。
夜鹰解读：
指南的推荐很保守。因为没有高质量的研究来支持。但观察性的研究发现，对年轻、合并症少的患者，ECPR能改善生存率，且神经系统预后良好。这实际在近几年的国内不少重症心肌炎患者使用ECMO急救的案例中得到证实。这需要急诊和重症进行更多、更高效的合作。未来这个领域的成功案例和更高质量的研究可能会越来越多。
以上是略读指南更新的一点个人体会，
与同道分享。