缓症链球菌诊治|今日识菌
患儿，男，9月11天。以“发热3天，抽搐1次”入院。查体未见明显异常。辅助检查：脑脊液常规:白细胞 150×10^6/L，多核细胞百分比 55%，其余生化报告结果大致正常；脑脊液二代测序提示缓症链球菌感染；颅脑MRI平扫 增强：侧脑室旁白质片状长T2信号，胼胝体压部片状T2略高信号，脑实质未见明显异常强化，脑膜未见明显异常增厚及强化。
考虑诊断为化脓性脑膜炎，予头孢曲松联合万古霉素抗感染治疗，患儿体温渐正常，无抽搐发作，复查脑脊液常规生化均正常。
缓症链球菌群包括缓症链球菌（Streptococcus mitis，S. mitis）、口腔链球菌、婴儿链球菌、泛口腔链球菌、嵴链球菌等。缓症链球菌属于草绿色链球菌的一种，是人体正常菌群之一，主要分布于口咽部，也可见于皮肤、胃肠道以及女性生殖道。缓症链球菌属于条件致病菌，可以引起一系列侵袭性疾病，尤其是在恶性肿瘤、化疗、中性粒细胞缺乏等免疫缺陷的患者中。
表1 常见的与人类疾病相关的链球菌分类
缓症链球菌为革兰阳性球菌，呈球形或椭圆形，在血清肉汤中形成短或长链（图1A），无芽孢、无动力, 兼性厌氧，触酶阴性。TPY琼脂是缓症链球菌最常用的培养基（图1B），在BHI琼脂培养板上可观察到明显的α-溶血反应（图1C），在蔗糖琼脂平板上可形成小的碎玻璃状菌落（图1D为立体显微镜下菌落特征）。
图1 缓症链球菌微生物学特点
缓症链球菌可致血流感染、感染性心内膜炎、脑膜炎、肺炎、牙源性感染、鼻窦炎等，也可引起脓肿性病变。
感染性心内膜炎：缓症链球菌是草绿色链球菌中最容易引起感染性心内膜炎的细菌之一，主要表现为发热、寒战、乏力、气短等，多好发于既往有瓣膜病变等基础心脏病的患者。缓症链球菌所致心内膜炎的瓣膜赘生物（图2）以主动脉瓣多见，菌栓脱落可引起肝、脾、肾等部位的栓塞，由于缺乏侧支循环，脾脏更容易出现梗死（图3）。
图2 经胸超声心动图提示二尖瓣赘生物
图3 增强CT提示脾梗死
化脓性脑膜炎：缓症链球菌所致脑膜炎比较少见，通常发生于既往有脊髓麻醉、神经手术操作的患者，新生儿，恶性肿瘤，以及存在心内膜炎的神经系统并发症者。
肺炎：缓症链球菌所致肺炎的胸部CT表现缺乏特异性，但常伴胸腔积液，且重症肺炎发生率较高，以呼吸困难和低氧血症为主要表现。
皮肤表现：缓症链球菌感染多表现为猩红热样皮疹，有时可伴有出血性皮疹、对称性红斑肿痛、结节性红斑等，亦可引起丹毒。
其他：缓症链球菌感染可引起肺脓肿（图4）、肝脓肿（图5）、咽后脓肿，以及骶髂关节炎、化脓性肌炎、眼内炎（多继发于眼科操作后）等。
图4 胸部CT提示胸膜下病变
图5 MRI T2相提示肝内高信号病变
根据2019年CHINET数据（2179株从血液及无菌体液中分离的菌株），草绿色链球菌的青霉素耐药率为8.4%，头孢噻肟耐药率为9.3%，头孢曲松耐药率为11.1%，红霉素耐药率为70.2%，利奈唑胺和万古霉素敏感率均为100%。对三/四代头孢和美罗培南不敏感的菌株，主要为青霉素最低抑菌浓度MIC大于 2 µg/ml的菌株。感染β-内酰胺抗生素不敏感菌株主要和院内感染、预防性使用β内酰胺抗生素及30天内使用过β内酰胺抗生素有关。
青霉素是治疗青霉素敏感的缓症链球菌感染的首选药物，对青霉素耐药者建议使用含酶抑制剂及氨基糖苷类药物，对青霉素过敏者可选用万古霉素。如果怀疑与其他厌氧微生物混合感染，可选用阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦。治疗缓症链球菌心内膜炎需要在青霉素或氨苄西林的基础上加用庆大霉素，若对青霉素耐药可选用万古霉素。
作者：北京儿童医院感染内科 孟雪、肖海鹃
本文首发自BCH儿童感染