JPEN杂志：如何应对重症患者肠内营养伴腹泻（上）
纪伟平
温州医科大学 附属第二医院
育英儿童医院 | 第二临床医学院
外科学博士、基础医学博士后、硕士研究生导师
副主任医师、肠外与肠内营养专科负责人
党政综合办公室副主任
英国伯明翰大学与伊丽莎白女王医院访问研究员（2017-2018）
浙江省医学会肠外与肠内营养学会 委员兼秘书
浙江省营养学会临床营养专委会 委员
浙江省医师协会营养医师分会 青委副主委
浙江省康复医学会营养学分会 青委副主委浙江省盆腔整合医学专委会 青年委员温州医学会肠外与肠内营养学分会 青年副主委兼秘书
主持和参与国家自然科学基金、浙江省自然基金等项目16项
第一作者发表SCI论文15篇，授权发明专利2项
擅长腹部外科常见疾病的综合治疗，尤其是胃癌、肠癌、胰腺癌的治疗设计。
长期钻研肿瘤围手术期处置策略和靶向个体化治疗，为大量病人设计和指导化疗和靶向治疗方案。为肿瘤病人设计专门的营养方案。
治疗腹部常见的急慢性炎症、疝气、胆囊结石、胃肠穿孔等很有经验。
2019年JPEN杂志发表了一篇主题为《Diarrhea and Enteral Nutrition: A Comprehensive Step-By-Step Approach》的文章。
这篇文献根据最新证据，针对危重患者肠内营养时出现的腹泻症状，提出了一套全面且能逐步实施的方法。本文摘选翻译了其中的内容。
由于本篇教程内容较多，为提高可读性，将分为上、下两部分分别推送。本文是上部分，主要概述了以下内容：
特异性原因引发的腹泻，与疾病相关，因此需优先治疗病因。而非特异性原因相关的腹泻，可能与组织低灌注或低蛋白血症有关，因此调整营养方案可能会有所改善。
肠内营养更多时候不是引起腹泻的病因。在患者腹泻的处理流程中，可将肠内营养视为一种治疗手段。本文和“欧洲临床营养与代谢学会”均建议，在腹泻期间不应中断饮食或喂养。
喂养速度过快可能导致腹泻。因此，选择最佳的喂养方式是提高肠内营养耐受性的关键。
营养素对腹泻的影响是个复杂问题，如：渗透压作为单一因素本身并不会影响腹泻的频率或持续时间。
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肠内营养与腹泻的联系
腹泻是排便频率和流动性的异常增加，重症监护营养组织(Critical Care Nutrition，CCN)将其定义为24小时内出现3-5次排便或粪便量≥750 mL。腹泻在重症患者中较为常见，患病率约为14%-21%。
一般而言，腹泻可归纳为渗透性、分泌性、渗出性和运动性四类。药物、感染、基础疾病和肠内营养(EN)等因素均与腹泻的病理生理学相关，因此也可将腹泻产生的原因分为特异性、非特异性（表1）和药物相关性（表2）。
其中，特异性原因引发的腹泻与疾病相关，因此需优先治疗病因，而非特异性原因可能与组织低灌注或低蛋白血症有关，因此调整营养方案可能会有所改善。
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在医院环境下，肠内营养有时被误认为是引起急性腹泻的原因，然而有研究指出，因肠内营养引起的腹泻发生率非常低。这可能与一些人的认知相反。事实上，更多时候，调整肠内营养方式只是治疗腹泻的一种手段，而不是腹泻的病因，例如：改变喂养方式、调整喂养速度、改变蛋白质类型、增加/减少膳食纤维摄入等。通过选择合适的肠内营养方案，不仅能够积极改善肠道功能，改善患者营养状况，还能通过调节肠道转运、分泌能力和肠道吸收功能，进而影响肠道菌群，最终达到恢复肠道功能的作用。
营养素对腹泻的影响是个复杂问题
肠内营养配方一般分为整蛋白配方（存在完整蛋白质结构）、短肽配方（存在部分水解蛋白）和氨基酸配方（完全水解蛋白），尽管都能提供每日所需的营养素，但通常认为发生吸收不良引起的腹泻时，应使用要素配方。
肠内营养配方中宏量营养素的组成情况和蛋白质水解状态决定了渗透压的浓度高低。一般而言，胃部对高渗透压的耐受性强于胃肠道其他区域。相较于淀粉、纤维素等复杂碳水化合物，葡萄糖、果糖等可直接吸收的碳水化合物往往具有更强的渗透作用，这也表明水解成分越多的肠内营养配方，其渗透压就越大。然而，该单一因素本身并不会影响腹泻的频率或持续时间，只有当低白蛋白血症等次要因素存在时，才可能加重腹泻的表现。
可发酵的低聚糖、二糖、单糖和多元醇（FODMAPs）由于吸收性差，易引发胃肠道症状。尽管有研究指出，针对存在腹泻症状的EN患者，低FODMAP含量的肠内营养配方可能改善其腹泻的发生率和严重程度，但目前仍无法明确这种配方对腹泻发生的影响，因此无法指导临床实践。
目前，膳食纤维使用仍存在争议。除了血流动力学不稳定的患者，无论患者是否处于重症监护状态，富含膳食纤维的肠内营养配方在预防和改善患者腹泻状态方面均有益处。对于血流动力学稳定患者，当确诊为持续性腹泻时，可每天使用10-20g可溶性纤维。目前研究显示，使用可溶性纤维安全性较为突出；然而，针对重症患者饮食中是否添加不溶性纤维的问题，不同文献中仍存在分歧。
针对危重患者的腹泻症状的处理，益生菌的使用存在争议。美国肠外肠内营养协会建议，应仅限于选定的外科手术患者组，但并未对危重人群的使用指征做出定义。CCN则表示应在关键背景下使用益生菌，但不推荐使用时间、剂量或菌种。
近期Meta分析证明了多个人群（例如由艰难梭菌引起腹泻的患者、或是相关抗生素使用的患者）使用益生菌治疗的益处。然而，使用何种药物、剂量如何选择以及如何评估治疗效果等问题目前仍无法下定论。未来，仍需要明确理想的益生菌或纠正微生态失调所需的益生菌搭配方案。
谷氨酰胺是人体内含量最丰富的游离氨基酸。它可被肠上皮主动吸收，并作为肠道黏膜细胞代谢必需的营养物质。肠道组织的维持与谷氨酰胺相关，因此危重疾病引起的高分解代谢过程中，谷氨酰胺的耗竭可能导致肠通透性增加和细菌移位的风险。
有研究认为，外源性补充谷氨酰胺可改善肠黏膜萎缩和通透性，可能导致细菌易位减少。然而，这些结果的临床意义尚未明确。实验研究中微弱的证据表明谷氨酰胺能够通过肠屏障强化调节肠通透性。因此，由于谷氨酰胺对肠上皮的有益作用，在未接受机械通气并显示多器官衰竭或非癌症患者的腹泻治疗中应考虑补充谷氨酰胺。
肠内营养喂养方式对腹泻的影响
喂养速度过快可能导致腹泻。因此，选择最佳的喂养方式是提高肠内营养耐受性的关键。持续喂养指24小时无间断缓慢的肠内营养喂养，可有效减少并发症的发生；间断喂养指24小时内，间隔多次少量喂养；循环式喂养指EN在一天10-16小时内持续喂养。
给药通过以下三个方式输注：
肠内营养输注泵：输注更安全，输注量更精确
重力滴注：腹部疾病和腹泻患者也可使用
注射器注射：使用注射器缓慢注射，每次100-300ml
肠内营养途径对腹泻的影响
适当而谨慎地选择肠内营养途径可以更好管理相关并发症。胃对高渗透压配方耐受性较小肠更好，提前考虑肠内营养的置管途径可预防EN相关胃肠道问题。
肠内营养期间腹泻的处理流程
肠内营养配方具有较高的营养价值，但同时也是细菌生长的适宜环境，因此，应重视肠内营养配方储存或喂养期间造成的污染。在重症患者腹泻的处理流程中（图1和图2），可将EN视为一种治疗手段，用于调节肠道微生物群，改善肠道营养，同时应酌情选择配方成分及喂养途径以应对急性肠道损伤。欧洲临床和代谢学会也建议，重症患者在腹泻期间不应立即中断喂养。
以下是肠内营养期间腹泻常规处理流程。
图1 肠内营养期间腹泻处理流程第一天
（图片可点击放大）
图2 肠内营养期间腹泻处理流程后四天
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重症患者在处理腹泻的过程中持续进行肠内营养治疗，不仅能够改善疾病引发的营养不良，还能够维护肠屏障、调控肠道微生态，避免腹泻引起的肠道损伤，最终达到营养充足、腹泻缓解的双重作用。
肠外营养的适应证
对于存在胃肠道功能障碍或吸收障碍的患者而言，若存在难以控制的腹泻和难以维持营养状态的情况，应考虑进行肠外营养（PN）治疗。目前证据显示，对于治疗3天后营养需求未达标的患者可考虑使用全肠外营养或补充肠外营养。但需注意的是，静脉输注肠外营养并非用于治疗腹泻，而是在肠道吸收不良时提供充足营养，若患者腹泻得到缓解时应立即暂停肠外营养，转为肠内营养。
Pitta MR, Campos FM, Monteiro AG, et al. Tutorial on Diarrhea and Enteral Nutrition: A Comprehensive Step-By-Step Approach. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Nov;43(8):1008-1019.
END