腰椎穿刺术知情同意书模板-《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》最新修订

XXX医院腰椎穿刺术知情同意书患者姓名:        性别:       年龄:        科室:         病案号:拟施腰椎穿刺术目的口 明确诊断   口治疗疾病医方告知一、可能出现的并发症及风险根据您的病情，需要进行腰推穿刺术。一般来说提作过程是安全的，但由于个体差异及某些不可预料的因素，可能会出现包括但不限于以下并发症及风险:1.     穿刺部位出血:包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血胂，严重时可压迫脊随及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；2.     感染:由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、敗血症；3.     .穿剛过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至痪、尿潴留、便失禁等；4.     有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；5.     术后低颅压综合征；6.     颅内压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐；癲痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷，甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；7.     化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；8.     若鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；也可引起药物过敏，如:发热、皮疹，严重时可出现过敏性休克、死亡；9.     如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在穿刺中或穿刺后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。二、其他告知内容在遇有紧急情况吋，为保障患者的生命安全，医务人员会实施必要的救治措施。三、替代医疗方案脑电图、MRI等，但不能替代腰椎穿刺术。医师签名:           签字时间:患方明确意见我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了该操作可能出现的并发症及风险、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，_____________(手写“我同意”或“我不同意”)进行腰椎穿刺术。患者签名:或患者的监护人/委托代理人近亲属签名:         与患者的关系:签字时间:《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件353页十大模块PPT版https://wenku.baidu.com/view/71083ed6091c59eef8c75fbfc77da26925c5968a.html