张锡纯大师106条配伍诀窍

张锡纯,字寿甫(1860~1933),河北盐山人。举业未达,转而攻医。以济世活人为宏愿,遂广求方书,孜孜研究有年,自是临证几无虚日。晚年悬壶于天津,术精验宏,极著盛誉。

张氏治学极为严谨,每以“学问之道,贵与年进”而自强不息。临床家所凭借者,方药也。故张氏“不惜脑力心血,以精研药性于居恒,更审机察变于临证”。在药物学的认识和研究上多有独到见解,而且非常可贵的是,他对药物的性味和功效的认识,非常重视实践体察和实际经验,或取法于先哲,或博采于民间,或体验于自己的亲身实践,如对甘遂、巴豆等药性峻猛之药,皆亲口尝验以试其毒性。

郭霭春教授认为,张氏在药物的配伍、应用方面确实具有独到的经验,其对前贤既定者,多能探奥索隐,而对古人所未发者,又多有增补创新。故结合个人的学习体会,从《医学衷中参西录》中总结、归纳出张氏的用药配伍方法百余则,并且能够灵活地运用于临床治疗,每每收到良好效果。今节录于下,以资同道临证参考。

1 生石膏佐芍药,可解阳明之热。石膏性寒而能散,芍药味苦寒,且能通利小便,治腹疼,故石膏佐芍药更宜于治疗热痢。

2 生石膏佐薄荷,治牙痛有内热者。

3 石膏配蝉蜕,用于温病气分有热。

4 石膏、半夏、麦冬并用,能滋阴而不恋邪。麦冬能滋阴,但又能导致留邪不散。若与生石膏、半夏合并使用,则无此忌,诚以生石膏能散邪,半夏能化滞也。

5 生石膏、三七、蒲黄并用,治阑尾炎。

6 生石膏、龙骨、山萸肉配伍,可用于伤寒、温病之热实而脉虚、心中怔忡、精神躁扰者。

7 赭石与石膏并用,最善通热结之大便。且又用治肝气、肝火相并上冲引起胃气上逆之呕吐。盖用石膏能清阳明大热,用赭石善平上逆之冲气故也。

8 赭石能降胃以止吐衄。然胃之所以不降,有因热者,宜佐以瓜蒌仁、白芍;其热而兼虚者,可佐以人参;有因凉者,一可佐以干姜、白芍(因凉犹用白芍者,防干姜之热侵肝胆);其凉而兼虚者,可佐以白术;有因下焦虚损,冲气不摄而上冲,胃气不降者,宜以山药、芡实佐之;有因胃气不降,致胃中血管破裂,其证久不愈者,宜以龙骨、牡蛎、三七诸药佐之。

9 人参配赭石,人参可以救气分之脱,但有助气上升之弊,与赭石并用,方能引气归原,更能引人参补益之力下行。且参、赭并用,不但能纳气归原,设于逆气上干,填塞胸臆,或兼呕吐,其证上盛下虚者,皆可以参、赭并用而治之。又参、赭并用,其补益之力直达涌泉,能导引肺气归肾。且能助心气下降。又人参配赭石,可使人参之补力专于下达,故治吐衄方中凡用参者,必重用赭石以辅之。二药配伍,又用于火不归原等证。

10 人参、当归得赭石则力能下行,有催生、开交骨之功。且当归与赭石同用,其滑润之力愈增。

11 赭石、牛膝与黄芪并用,能监制黄芪上升之性,而防止血之上升,用于脑充血证。

12 苁蓉、当归与赭石并用,润便通结甚效。

13 赭石、芒硝并用,能降逆、止吐、通便、下痰涎。又常用于癫狂。

14 赭石与山药并用,能和胃、降胃,义同于半夏秫米汤而力实优之。

15 赭石、干姜佐甘遂,使药力下趋。甘遂去燥结,力甚猛悍,以攻决为用,能下行,亦能上达,若无以驾驭,服后常致吐泻交作,因而气机不能下行,转而上逆,未得施其攻决之力,既而吐出。故以赭石之镇逆、干姜之降逆协力下行,以参赞甘遂成功也。

16 赭石、麦芽并用,降胃升肝。

17 赭石、黄芩、瓜蒌仁、三七配伍,功近仲景大黄黄连泻心汤,而较之缓和。

18 赭石、磁石二者同用,相得益彰,能维系元气,入于补药之中,使补益之力直趋下焦,以治上盛下虚之证。

19 赭石、滑石并用,治吐衄之因热者甚效。

20 滑石、茅根配伍,治温病肺胃有热伴津伤证。

21 滑石与土狗并用,可通利小便而消水肿。用治内蕴湿热,周身漫肿,心腹膨胀,小便不利者。

22 白芍善利小便,阿胶能滑大便,二药并用又大能滋补真阴,而用治阴虚,小便不利,水肿之证。

23 白芍、牛蒡子同用,以泻寒火之凝结。其中白芍善利小便,自小便以泻寒火之凝结;牛蒡子能通大便,自大便以泻寒火之凝结。

24 芍药、干姜、生姜同用,治因凉而胃气不降所致的吐衄。用芍药以防干姜之热力入肝,肝为藏血之脏,得芍药之凉润以养之,则宁谧收敛,而血不妄行。芍药与生姜同用,且能和营卫,调经络,引血循经,使周身之气化流通。

25 芍药与附子并用,能收敛元阳,归根于阴,且能分利小便而疗泄泻。

26 芍药配熟地。芍药善利小便,故能行熟地之腻。再加龟板、地肤子,主治阴虚之小便不利。

27 熟地、茯苓,能止下焦不固之滑泻。

28 熟地与茅根同煎,治平素阴虚,以致小便不利,积成水肿者。

29 熟地佐炒薏苡仁,治劳疾咳嗽。熟地以其大滋真阴,恐其多用泥胃,故佐以薏苡仁,健胃利湿,以行熟地之滞。

30 生地黄与竹茹配伍,可凉血、止血,盖生地黄有凉血之力,虽能止血,然恐止后血瘀经络,致生他病,辅以竹茹宣通、消瘀,且其性亦能凉血、止血,是以有益无弊也。

31 生地、硼砂并用,治咽喉肿痛。

32 玄参与柏子仁、枸杞并用,治肝肾虚而生热,视物不了了者,恒有捷效。

33 山药、牛蒡子并用,大能止嗽定喘,以成安肺之功。

34 山药、薏苡仁并用,皆为清补脾肺之药。然单用山药,久则失于黏腻;单用薏苡仁,久则失于淡渗。唯等分并用,乃可久服无弊。若再合以甘凉润肺健脾之柿霜,可用治脾肺阴亏、饮食懒进、虚热劳嗽,并治一切阴虚之证。

35 山药佐附子,可于补阴之中扶阳。若再与苦降之芍药同用,自能引浮越之元阳下归其宅,故可用于大病后阴阳不相维系,阳欲上脱之证。

36 山药与滑石同用,一利小便,一固大便,一滋阴以退虚热,一泻火以除实热,泻热补虚,一举两得。故可用治上焦有燥热而下焦滑泄之证。更可合芍药甘草汤同用。盖芍药甘草复真阴,补益气化之虚损。而芍药又善滋肝肾以利小便,甘草又善调脾胃以固大便,是可汇集一方,故治阴虚滑泄之证,功效卓著。

37 山药、滑石、甘草同用,治暑湿泄泻。滑石、甘草能清阴虚之热。又重用山药之大滋真阴、大固元气以赞之。真阴足则小便自利,元气固则泄泻自止。山药、甘草能逗留滑石,不至速于淡渗,使其清凉之性,得以转输而宜于治暑。

38 山药、车前子同用,治阴虚小便不利、大便滑泻,兼治虚劳有痰作嗽。盖山药能固大便,而阴虚小便不利者服之,又能利小便。车前子能利小便,而性兼滋阴,可为补肾药之佐使,又能助山药以止大便。二药同用做粥服之,大能留恋肠胃。

39 半夏配山药,以止呕吐。半夏为降胃安冲之主药,山药在上大能补肺生津,则多用半夏,不虑其燥;在下大能补肾敛冲,则冲气得养,自安其位。且与半夏皆无药味,故用于呕吐甚剧、不能服药者尤宜。二者配伍为粥,食粥则借其黏稠留滞之力,可以略存胃腑,以待药力之施行。若上焦有热者伍柿霜、凉者伍干姜。

40 山药配酸石榴,可宁嗽定喘。

41 山药、水蛭并用。山药饶有补益之力,水蛭善通瘀。水蛭稍有刺激性,屡服恐于胃不宜,用山药能防其开破伤正,且又善于调胃腑。

42 怀山药配鸡内金,久服治虚劳。

43 怀山药、山楂、鸡内金、蔗糖配伍,功似大黄虫丸而补虚化瘀。

44 白术、鸡内金,治脾虚生痰。白术补脾胃,然土性壅滞,故白术多服久服,亦有壅滞之弊,有鸡内金之善消瘀积者以佐之,则补益与宣通并用。又能开胃增食,久服可消融腹中积聚。

45 炒白术、鸡内金、天冬、山楂配伍,以治癥瘕坚结及月事不通。

46 生鸡内金、生于术、鲜茅根、生姜并用,治水臌、气臌并病。茅根善利水,又善理气,故能佐鸡内金以奏殊功。加生姜,恐鲜茅根性微寒,且其味辛,能理气,其皮又善利水。

47 鸡内金与生酒曲并用,可消积,治胃脘有硬物堵塞。

48 鸡内金与芡实并用,治老人气虚痰盛。鸡内金能补脾胃、化饮食、消积滞,芡实大能敛冲固气,统摄下焦气化。脾胃强健,痰涎自除。

49 黄芪配知母,可退虚热。黄芪温升补气,知母寒润滋阴,二药并用,大具阳升阴应,云行雨施之妙。劳瘵者多损肾,黄芪能大补肺气,以益肾水之源,使气旺自能生水,而知母又大能滋肺中津液,俾阴阳不至偏胜,即肺脏调和而生水之功益善也。然遇阴虚、热甚者,又必须加生地黄同服。又黄芪佐知母,补气而不热。黄芪既善补气,又善升气,唯其性稍热,故以知母之凉润者济之。若用黄芪补气之方,恐其有热不受者,恒辅以知母。

50 黄芪与桑寄生并用,为填补大气之要药。

51 黄芪、桑寄生、续断,可补肝气。

52 黄芪与赭石、虫并用,可治肢体痿废。

53 黄芪与桂枝相助,为理则善逐风。黄芪能逐入脏之风外出,且善补气。桂枝亦逐风要药,因其善平肝,故尤善平肝家之风,二药并用则逐风之力愈大。

54 黄芪、桂枝、干姜同用,能助心肺之阳。

55 桂枝、干姜并用,善补少阴君火,而桂枝、黄芪并用,又善补少阳相火(即胆中寄主之相火)。又桂枝、干姜能助心肺之阳而宣通之。

56 桂枝、龙胆草并用,治肝热,胁下兼胃口疼痛。桂枝能舒肝气之郁结而止胁疼,更能平肝木横逆恣行,则胃疼亦可愈。唯其性偏温,肝胆有热者不宜,故加龙胆草以调剂之,俾其性归和平而后用之,有益无损也。

57 桂枝、川芎,以舒肝气。

58 桂枝、柴胡,皆为舒肝之妙品,合用能助脾气之升,陈皮、厚朴能助胃气之降。四药并用,能使清升浊降,满闷自去。

59 人参、威灵仙并用,治气虚小便不利甚效。灵仙可行参之滞。

60 苏子、瓜蒌仁、赭石、芒硝配伍,治伤寒、温病结胸。

61 芒硝、鲜莱菔同煎,可治肠结。莱菔味甘性微温,煨熟食之,善治劳嗽短气,其性能补益可知。与朴硝同用,可化朴硝之咸寒,其补益也可缓朴硝之攻破。脉虚不任通下者,可辅以人参以扶持保护。

62 朴硝、白矾、炒麦面三药配伍,可治心火炽盛、热痰凝郁上焦而为胸满恶逆之证。朴硝味咸寒,禀寒水之气,水能胜火,寒能治热,为心家对宫之药,为治心有实热者之要品。白矾能助朴硝以消热痰也。调以炒麦面者,诚以麦为心谷,以防朴硝、白矾之过泻伤心,且炒之则气香归脾,又能防硝、矾之不宜于脾胃也。

63 干姜、朴硝并用。干姜性热,朴硝性寒,二药并用,善开寒火之凝滞。寒火凝滞于肠间者开,宿食停滞于肠间者亦易开也。

64 大黄、赤石脂并用,可治吐衄有热象者。

65 大黄、肉桂并用,亦治吐衄有热象者。

66 肉桂、大黄、代赭石配伍,平肝之药,以桂为最要,单用之则失于热;降胃之药,以大黄为最要,单用之则失于寒,若二药并用,则寒热相济,性归和平,降胃平肝,兼顾无遗。再加入代赭石之降逆镇肝、力专下行,故可用于肝郁多怒、胃郁气逆,致吐衄之证,屡用他药不效者。

67 肉桂、黄连等分并用,能交阴阳于顷刻,以化其互争,实为燮理阴阳之主药,即为解寒火凝滞之要品。况肉桂原善平肝,黄连原善厚肠,二药相助为理,则平肝不失于热,厚肠不失于凉。如佐以芍药、甘草则善愈腹疼,亦即善解寒火凝滞而用于痢疾迁延不愈。

68 干姜与厚朴同用,治寒饮堵塞胃脘,饮食不化。与桂枝同用,治寒饮积于胸中,呼吸短气;与黄芪同用,治寒饮渍于肺中,肺痿咳嗽;与五味子同用,治感寒肺气不降,喘逆迫促;与赭石同用,治因寒胃气不降,吐血、衄血。

69 厚朴与桔梗、半夏并用,善除湿满。

70 厚朴与姜、术并用,善开寒痰凝结。

71 厚朴与乌药并用,善治小便因寒而白浊。

72 治冲气上冲,并夹痰涎上逆之证,必于龙骨、牡蛎、半夏、赭石等降镇药中少佐厚朴以宣通之,则冲气、痰涎下降,而中气仍然升降自若,无滞碍。

73 金银花、牛蒡子并用,善解疮疡热毒,又可预防肠中溃烂而用于痢疾。

74 牛蒡子、三七合用,治脏腑内痈。

75 三七与大黄并用,外敷治疮疡初起肿疼。

76 三七、土鳖虫并用,治瘀血腰痛。

77 三七、赭石配伍,治咳血难愈者。其有热者,加鲜生地。

78 重用生地黄止血,必用三七辅之,因生地黄最善凉血,以治血热妄行,犹恐妄行之血因寒而凝,瘀塞于经络中也。三七善化瘀血,与生地黄并用,血止后无他虞。

79 三七、花蕊石、血余炭配伍,治咳血,兼治吐衄,理瘀血及二便下血。三七、花蕊石为止血之圣药,且又化瘀血而不伤新血,以治吐衄,愈后必无他患。至血余炭,其化瘀血之力不如花蕊石、三七,而其补血之功则过之。

80 三七、鸦胆子并用,能化肠中腐烂而止痢。盖久痢肠中或有腐烂也,若加山药做粥,治久痢,肠中欲腐,下虚滑脱。又,三七、鸦胆子合用治力小任重,血瘀膈上,常觉短气之证。

81 鸦胆子、三七、鲜小蓟根并用,治血淋。

82 鸦胆子、硫黄并用者,因鸦胆子善治下血,而又恐单用失于寒凉,故少加硫黄辅之,况其肠中脂膜,因下血日久,易致腐败酿毒,二药之性皆善消除毒邪。

83 鹿角胶辅以生硫黄,治相火衰微之下焦觉冷及阳痿。

84 硫黄、赤石脂配伍,治下焦寒凉泄泻及五更泻。若加炒小茴香,可引其温暖之力以入奇经,用治女子血海虚寒不孕。又,因硫黄为温补下焦第一良药,唯其性能润大便,于大便滑泻者不宜,故辅以赤石脂之黏腻收涩,自有益无弊也。

85 花椒、硫黄同用,能大补元阳。可配合四神丸以治五更泻。花椒目配生硫黄,治因凉成水臌者。

86 椒目、小茴香、威灵仙三药配伍,治下焦受寒、小便不通。椒目之滑而温,茴香之香而热,散其凝寒,即以通其窍络。更佐以威灵仙温窜之力,化三焦之凝滞,以达膀胱,即化膀胱之凝滞,以利尿也。

87 核桃仁、柿霜并用。核桃仁性善补肾,柿霜甘凉滑润,甘能益肺气,凉能清肺热,滑能利肺痰,润能滋肺燥。二者同用,肺肾同补,金水相生,宜于肺肾两虚之喘咳,或腰膝酸疼,或四肢无力。

88 续断、菟丝子并用,可代鹿角胶、虎骨胶治骨痿。

89 若治陡然腹胁疼痛,由于气血凝滞者,可但用三棱、莪术,不必以补药佐之。若治瘀血积久,过坚硬者,原非数剂所能愈,必以补药佐之,方能久服无弊。或用黄芪,或用参、芪,使补、破之力相匹敌,不但气血不受损,瘀血之化亦较速,盖人之气血壮旺,愈能驾驭药力以胜病也。又, 参、芪得三棱、莪术以流通,则补而不滞,而元气愈旺。元气既旺,愈能鼓舞三棱、莪术以消瘀血。

90 乳香、没药、丹参同用,可使肺痈内消。丹参能上达于肺,以宣通脏腑之毒血郁热而消融之。乳香、没药同为疮家要药,故用之则参赞丹参,而痈疮可以内消。乳香、没药二药并用,为宣通脏腑、流通经络之要药。配当归、丹参,于流通气血之中,大具融化气血之力。内外疮疡,心腹、肢体疼痛,凡病之由于气血凝滞者,恒多奇效。

91 山楂配红糖,甘酸相合,治血虚经闭。

92 山楂、茶叶、红白糖并用,治痢疾初起。

93 山楂、艾叶配伍,治肠风下血。

94 山楂、紫草,煎酒调服,治痘疹干黑。

95 鲜莱菔汁、鲜藕汁并服,善止血,可用于吐衄不止。

96 半夏配莱菔,仿半夏秫米汤意,通阴阳、和脾胃而安眠。

97 生麦芽、生鸡内金配伍,升肝降胃。治肝不升胃不降之证。并可伍山药以培养脏腑之气,以防升之降之而有所损伤。

98 生麦芽、鲜茅根并用,善达肝木之郁以调气分。

99 麦芽、茵陈、川楝子 三味加入镇肝药中,可防止单服镇肝之品,初用时反觉气血上攻而病情加剧。肝为将军之官,其性刚。若但用药强制,或转激其反动之力,而此三味能顺肝木之性,故能引而抑之。

100 蝉蜕、连翘,表散湿疹之妙药。

101 蝉蜕与蛇蜕并用,善治周身癞癣瘙痒。

102 蜈蚣、薄荷、钩藤,入于白虎汤中,治高热惊厥。

103 防风引以麝香,能深入脏腑以搜风。

104 地龙辅以虫,可治中风偏枯,肢体痿废。

105 朱砂、薄荷冰配伍,可扫除毒邪以治心脏之麻痹。而樟脑所生之冰片,有兴奋心脏以除其麻痹之作用。故三者合用,可治霍乱证,六脉皆痹者。

106 硼砂、儿茶配伍,硼砂性凉而滑,能通利肺窍;儿茶之性凉而涩,能安敛肺叶。

以上是郭霭春先生对张锡纯用药配伍方法所做总结、归纳的一些具体内容,以此可见先生对《医学衷中参西录》一书学习、研究的仔细与入微。

肺病常用对药三款
旋覆花配代赭石
旋覆花配代赭石出自《伤寒论》“伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之”。旋覆花入肺、肝、胃经,苦辛而咸,下气消痰,降气行水。代赭石重镇降逆,《长沙药解》谓之“驱浊下冲,降摄肺胃之逆气”。二者相伍,对肺气不降、痰浊、水饮蓄积、胸膈滞塞,气机不畅所致的咳嗽、痰多黏稠、气逆作喘之症常可以配伍桑白皮、杏仁、苏子等有效。祝谌予教授多用二者治疗肺胃气逆所致的哮喘、咯血、呃逆、呕吐等疾患。《方药妙用》记载用旋覆花、代赭石配伍人参、半夏、甘草、生姜、大枣(旋覆代赭汤)治疗慢性咽炎,效果甚佳。施今墨临床上常把旋覆花、代赭石同布包煎,在用法上让人耳目一新。

钩藤配薄荷
钩藤配薄荷主治久咳不愈,是名老中医祝谌予发掘的民间验方。上世纪30年代曾治疗一例久咳不愈的老年妇女,经多方医治无效,后服用某民间验方霍然而愈,索方观之,仅用钩藤、薄荷两味,沸水冲后代茶频饮。钩藤甘寒,入肝、心包经,熄风解痉而轻清透热;薄荷辛凉,入肺、肝经,清热透表而芳香疏风,二药相伍,清肺平肝,疏风清热,利咽止咳,且用沸水冲饮取其轻扬之性,适用于肺肝风热,咽痒喉干,久咳不愈之证。后祝谌予凡遇此病,用之颇验。

人参配代赭石
人参性味甘,微苦,微温,归脾、肺经,大补元气,补脾益肺,生津止渴,安神增智。代赭石性味苦,寒,归肝、心经,平肝潜阳,降逆止血。二者相伍,可以大补元气,引气归元,纳气平喘。张锡纯认为“生赭石压力最胜,能镇胃气、冲气上逆,开胸隔、坠痰涎、止呕吐、通燥结”,“人参借代赭石下行之力,挽回将脱之元气,以镇安奠基之”。常喜人参、代赭石同用:配伍生芡实、生山药、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、生杭芍、苏子组成治喘息的“参赭镇气汤”,治疗“阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势”;配伍苏子治疗“痰涎上涌,堵塞咽喉几不能吸”;配伍山药、牛蒡子、知母、生地、生杭芍、三七组成“保元寒降汤”,治疗“吐血过多,气分虚甚,喘促咳逆,血脱二气亦将脱”。配伍生芡实、生山药、生杭芍、牛蒡子、生甘草组成“保元清降汤”,治疗“吐衄证,其人下元亏损,中气疲惫,冲气、胃气上逆,脉弦而硬急”;张锡纯多用人参、代赭石来治疗咳喘、衄血、冲胃气上逆、元气将脱等症,范围极广。

浅析张锡纯治疗咳嗽、喘证的特色
张锡纯,近代名医,温病大家,治学严谨,衷中参西,其对杂证的治疗,常不落窠臼,兹拮取张锡纯关于咳嗽、喘证的治疗经验,以体现其善于创新、匠心独运之处,使学者或有裨益。

1 善于掌握邪正

邪正相互斗争、消长是疾病发生、发展和变化的要害,正胜邪却,邪去正安,故医者当善于掌握邪正关系,准确运用扶正祛邪之法。张锡纯对咳嗽、喘证的治疗,能综观全局,把握主次,尤善达邪。对咳、喘之属于热者,多重用石膏,谓石膏不但辛凉彻热,且现能润痰之燥,又能借其重坠之性降气平喘。案载治盐山范某,年50余,有肺痨……仲夏末旬,喘发甚剧,咳嗽昼夜不止,且呕血甚多,立方从白虎汤法加生地黄、广角、三七,1剂而效。制安肺宁嗽丸治肺虚热作嗽及肺结核病,方用嫩桑叶、儿茶、硼砂、苏子、粉甘草等,旨在降痰利肺,祛邪安正。肺为娇脏,易受邪损,故张锡纯治疗咳嗽、喘证,亦重补虚。但张锡纯用补,常打破常规,如对虚喘,上虚多重用黄芪以匡扶宗气,谓:“肺司呼吸,人所共知也,而谓肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气……此气一虚,呼吸即觉不利……且知《内经》之所谓宗气,亦即胸中之大气。”案载治一年24岁胸中满闷,昼夜咳嗽之人,从脉象重按微弦无力,决为大气下陷,投升陷汤(生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻),4剂而愈。对中虚者,健脾尤重运脾,习用鸡内金,既能以脏补脏,又善化滞助运。以白术、鸡内金等分蜜丸,名健脾化痰丸,治脾胃虚弱而生痰者。对下虚者,若元阳虚惫,谓硫黄为补肾要药,功胜附子、肉桂。案载用生硫黄治其友之寒饮喘嗽,诸药不效,服之而愈。若肾虚冲气上冲则用芡实、山茱萸、生山药、生代赭石、生龙骨、生牡蛎等补肾安冲;对肾阴不足则常用山药、熟地黄、山茱萸、天门冬、玄参之辈,其中尤善用生山药,案载重用生山药煮粥食治奉天关氏少妇产后暴虚喘嗽大作案,藉平剂而立功。为防生山药之滞腻,则佐牛蒡子,谓生山药与牛蒡子相伍,最善止嗽,制薯蓣艹不苣粥,药仅生山药、生车前子二味,重山药,轻车前子,治虚劳痰嗽。关于化痰之品,张锡纯谓硼砂、儿茶为理痰宁嗽要品,内服治肺结核或肺中损烂,甚有效验。对痰实结胸,张锡纯从今人体质多虚,故制荡胸汤以瓜蒌仁、生代赭石、苏子、芒硝四味,以代大陷胸汤,以之治一室女,温病痰涎郁塞,胸膈满闷异常,频频咳吐,于荡胸汤加连翘、蝉蜕,药进病除。此皆张锡纯善于把握邪正之过人之处。

2 权衡燮理五脏

咳嗽、喘证固关于肺,又不独在于肺。《内经》谓:“五脏有病,移皆有次”,“五脏六腑皆令人咳”。张锡纯深谙其中奥旨,故能综观全局,燮理五脏,使顽证危疾得以平安。张锡纯认为二陈汤能治痰之标,不能治痰之本,谓:“痰之标在胃,痰之本原在于肾。”“肾中气化不摄,则冲气易于上干,为其上隶于阳明也,冲气上干,胃气亦多上逆,不能息息下行以运化水饮,此又痰之所由来也。”故制理痰汤,方中虽用二陈,但重加生芡实,佐以黑脂麻、生杭白芍药、柏子仁,标本兼顾,用治痰涎郁塞胸膈,渍于肺中为喘促咳逆之证。对肝木横恣,上侮肺金而咳喘者,平肝制木每取桂枝、生杭白芍药、生代赭石,谓:“平肝之药,以桂为最要,肝属木,木得桂则枯也。”张锡纯以大黄、肉桂、生代赭石3味治一年近三旬妇,木火刑金之咳嗽痰血证,2剂而效。喘证一般多责之肺肾。张锡纯认为:“痰郁肺窍则喘,肾虚不纳气亦作喘,是以论喘者恒责之肺、肾二脏,未有责之脾、胃者。不知胃气宜息息下行,有时不下行而转上逆,并迫肺气亦上逆即可作喘。脾体中空,能纳诸回血管之血,运化中焦之气,以为气血宽闲之地,有时失其中空之体,或变为紧缩,或变为胀大,以致壅激气血上逆迫肺,亦可作喘。”故制滋培汤(生山药、白术、广陈皮、牛蒡子、生杭白芍药、玄参、生代赭石、炙甘草)治虚劳喘逆咳嗽,饮食减少,重在补益中土。心肺同居胸中,张锡纯谓:“心肺体质相连,功用亦相倚赖。”故心病“有累肺而咳嗽难呼吸或喘者”。方药常选生明乳香、没药、当归、丹参之辈。张锡纯论喘证治法,对肾虚不纳气,重用潞党参、山茱萸、生代赭石,并指出其与大气下陷之喘的鉴别在于:肾虚不纳气之喘,其剧者,必然息肩;大气下陷之喘,纵呼吸有声,必不息肩而其肩下垂,是临证之识见。张锡纯治喘对肺有顽痰作喘,主张用硼砂、鸡内金;对痰积胃中,上侵害肺而喘,用苓桂术甘汤加干姜、厚朴、陈皮,虚者重用黄芪;对肝气胆火上冲,用桂枝配麦门冬,其由暴怒而致者,则取生杭白芍药、生代赭石、龙胆草、桂枝、铁锈水等。凡此种种,皆经验之谈。

3 斡旋升降出入

咳嗽、喘证,总由肺气上逆,升降失衡所致。而升降出入,为人生之本。张锡纯治疗咳嗽、喘证,非常重视平衡升降出入。张锡纯降逆,首崇生代赭石,谓生代赭石能统降诸逆,且养气纯全而不伤正,故治诸气血上逆,皆君生代赭石。人体升降相因,故张锡纯谓:“三焦之气化,不升则不降。”且降之太过,则有伐生生之气,故张锡纯用生代赭石镇降,每佐麦芽以升达肝气,“此所以顺气化之自然,而还其左升右降之常也”。一药之中,每有升降开合相兼者,张锡纯谓远志善理肺,以远志味酸微辛,“其酸也能●,其辛也能辟……能使肺叶之●辟纯任自然,而肺中之呼吸于以调,痰涎于以化,即咳嗽于以止矣……诚为养肺要药”。论白茅根能升能降,“惟茅根既善滋阴,又善利水,既善引水气下行,又善助肾阴回升,且内清脏腑之热,外托肌表之邪,而尤善清肺利痰,定其喘促”。治肺病便方中首列鲜白茅根去皮锉碎一大碗,水煎作茶饮之。张锡纯认为生龙骨、生牡蛎不独敛涩,更有行痰通利之功,能开能合,且敛正气不敛邪气,故对虚人痰喘,尤为适宜。“即兼瘀,兼疼或兼外感,放胆用之,毫无妨碍”。山茱萸,一般多谓乃酸敛之品,邪实者不宜。张锡纯认为:“山萸肉……大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱。因得木气最厚,收涩之中,兼具条畅之性,故又通利九窍,流通血脉……且敛正气不敛邪气,与他酸敛之药不同。”案载重用山茱萸4两治一年40余外感痰喘欲脱之证。对气虚而喘逆者,用人参必伍生代赭石,谓人参之性温而升,有气高不返之虞,惟佐以生代赭石,可使人参补益之力,直达涌泉。制参赭镇气汤,治阴阳两虚、喘逆迫促之证,是用人参借生代赭石下行之力,挽回将脱之元气。其他如用五味子治嗽,必打坏后用之,是以五味子核中之辛以济皮之酸,敛散相得而不留邪。用干姜温肺,每佐五味子,辛酸相济,以顺应肺之开合。

4 匠心巧立药对

药对在方药中有其独到的功效,张锡纯立方遣药,善用药对。治疗咳嗽、喘证,亦有独特的药对以建奇功。如前所述,气虚咳喘,以人参配代赭石;肺肾不足,山药伍牛蒡子,或生山药伍车前子;脾虚水泛,白术合鸡内金;肺冷痰喘,干姜佐五味子等等。此外,张锡纯补肺,善用黄芪,以黄芪性温,每佐以知母,寒温相济,药性平和,则久用无弊。张锡纯以干姜合黄芪治寒饮渍于肺中之肺痿咳嗽,与五味子同用治感寒之肺气不降,喘逆迫促。干姜与五味子为对,不独辛酸相济以应肺气开合,祛邪安肺,两相为济,更有“干姜温脾肺,是治咳之来路,来路清则咳之源绝矣;五味子使肺气下归于肾,是治痰之去路,去路清则气肃降矣”。对肾亏虚火上炎者,以“芍药与参、附并用,大能收敛元阳,下归其宅”。关于芍药与甘草合用,张锡纯认为,二药“甘苦合化,味近人参,能补益气化之虚损”,可益肺脾之虚。同是莱菔子,生用则升多于降,炒用则降多于升,张锡纯制一味莱菔子汤,取生、熟为伍,治寒温结胸、胸膈痰饮,以代陷胸汤。若虑莱菔子常服、久服而耗气伤正,则佐之人参、黄芪、白术,使补散相抵而无斯弊。其他如用生代赭石、鸡子黄治一五旬妇虚喘欲脱,对虚人热病咳喘,以石膏伍人参,张锡纯谓石膏配人参既可清热复阴,又能升散内陷之邪,更有人参能助石膏达邪外出,妙用无穷。以上种种,张锡纯用药匠心,由此可见一斑。

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