卒中后癫痫怎么办？你们要的流程图来啦！

卒中后癫痫的发生率为 2%-15%，在临床上并不少见。遇到这样的病人该如何诊断和治疗呢？请看最新综述的流程图，带你一图读懂！

卒中后癫痫（Poststroke epilepsy，以下简称PSE）是临床常见疾病，也是中老年患者出现癫痫的最常见病因之一。PSE患者与其他结构-代谢性癫痫相比，在发病人群、抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AED）敏感性、药物相互作用等方面都有较大差异。

为此，来自瑞典哥德堡大学的Johan Zelano教授对PSE的最新进展及未来发展方向进行了综述总结，并发表在《Therapeutic Advances in Neurological Disorders》。Zelano教授基于循证医学证据，率先建立了卒中后癫痫的风险分层流程图。一起来看看吧：

图1 卒中后癫痫的风险分层流程图及缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血后癫痫的药物治疗(不考虑其他原因导致的急性癫痫或症状性癫痫)，癫痫发作风险通过选择性观察研究来预测，易受抗癫痫药物，早发性和迟发性癫痫的界定时间、癫痫的诊断时间的影响。AED，抗癫痫药物；ICH，脑出血；IS，缺血性卒中；SE，癫痫持续状态；PSE，卒中后癫痫；SAH，蛛网膜下腔出血。

一

PSE发生率：脑出血Vs脑梗

据文献报道， PSE长期累积风险为2%-15%。脑出血后早发和迟发性癫痫发作都比脑梗死后癫痫更常见，尤其是蛛网膜下腔出血（完全前循环梗死除外，其PSE发生率较脑出血高）。

非栓塞性脑梗死后在6-12个月间发生迟发性癫痫发作的概率约为2.7%。但是，随着卒中后时间的延长，PSE的发生率逐渐上升。有研究表明，卒中后2年内PSE累积风险为8.2%；英国一项最大规模（随访3310名新诊断卒中患者）的PSE研究也显示，卒中后发生癫痫的10年累积风险为12.4%。

二

PSE也分早发和迟发

卒中后为什么会发生癫痫？前期研究表明，PSE的发病机制与其他结构-代谢性癫痫类似，包括炎症及突触网络的重塑，以及可能受到的遗传易感性的影响。

直至目前，有不少大型研究通常采用多元分析确定PSE的独立风险因素，包括卒中严重程度、皮层症状、出血、完全前循环梗死、卒中发生年龄早、早发性癫痫发作等，但结论不一。

根据国际抗癫痫联盟2014关于癫痫的定义，脑血管事件后7天之内出现的癫痫发作为卒中后早发性发作，而7天以后则定义为迟发性发作，二者的病因和癫痫复发风险不同（见图1）：早发性癫痫发作是局部代谢紊乱的结果；迟发性癫痫发作是卒中发作后大脑获得致痫倾向，在卒中后一段时间之后出现。

三

用AED预防PSE，可能吗？

由于卒中发病率高且易于识别，PSE的预防已成为一个热议话题。

预防PSE最直接的方法是阻止或缓解最初卒中的发作，但目前很少有证据表明改善卒中管理以及一些干预措施如血压管理、使用抗血栓药物治疗、使用高剂量他汀类药物等能够降低PSE发病率。

那么，是否可以用抗癫痫药物（AED）预防PSE呢？

临床实践证明，使用AED预防PSE是困难的。尽管如此，临床中还是有些针对高风险人群PSE预防方面的尝试。

例如，针对ICH患者，使用丙戊酸治疗1个月，降低了早发性癫痫发作频率，但对癫痫的进展无影响。一项观察性流行病学研究表明，噻嗪类利尿剂和呋塞米似乎可降低发作风险。其他具有潜在抗痫性的候选药物包括左乙拉西坦和他汀类。

Zelano教授在综述中指出，不推荐采用AED初始预防，除非是某些脑叶出血患者。

展望未来，要想更好预防卒中后癫痫的发生，生物标记物筛选可能是潜在的研究方向，包括脑损伤或炎症相关的血液检查、MRI（包括功能MRI）、高频振荡、经颅磁刺激、脑磁图等。

四

发生了PSE，怎么治？

当发生了PSE后，我们需要根据癫痫发作的类型确定治疗疗程（图1）。

1、对于卒中后出现癫痫持续状态（SE）的患者，需要延长治疗时间，进行长程治疗。研究表明，与可自行缓解的首次发作相比，癫痫持续状态患者随后非诱发性发作的10年累积发生率似乎增加2-3倍，具有非常高的再发风险。

2、对于早发性癫痫发作反复出现或脑出血、蛛网膜下腔出血后的一次癫痫发作，可进行短期AED治疗。早发性癫痫可能是迟发性癫痫的危险因素(至少对于蛛网膜下腔出血来说)，但这种风险并不比一次不明原因的发作风险高，这样看来，短期治疗后停用AED是合理的。

3、而对于迟发性发作，需要在做出卒中后癫痫诊断的基础上，给予长程的抗癫痫药物治疗。同时，应告知患者较高的再发风险并提供预防措施，如加强日常管理、减少移动。

那么，选何种抗癫痫药物进行治疗呢？既往研究常推荐选择卡马西平、苯妥英钠，但基于现有研究证据，推荐左乙拉西坦、拉莫三嗪为PSE治疗的一线药物，有些情况下也可考虑加巴喷丁。

研究表明，卡马西平等钠离子通道阻滞剂具有酶诱导、致心律失常等作用，对于老年患者不是理想的选择。新型AED如奥卡西平、艾司利卡西平、拉科酰胺的应用尚不明确。

除了药物治疗，综述中也强调对于PSE患者要加强护理，通过团队合作处理共患病，并预防相关的复杂问题。

五

PSE治疗效果如何？

通常认为，PSE易于管理，单药治疗即可有效控制发作。一项小型研究表明，约有三分之二的患者可实现持续无发作，与普通癫痫患者人群类似。

PSE是否会导致死亡风险增加呢？目前尚不确定。直观上认为，癫痫发作本身对年轻患者死亡率的影响较大，而AED治疗带来的血管风险对老年患者影响更大。因此，未来还需要综合考虑卒中严重程度和并发症的大型研究，以评估PSE对不同的患者人群的实际影响。

另外，PSE是否会对患者的神经功能和康复有影响？目前尚不明确。一项多变量分析表明，PSE与脑梗死后的不良结局独立相关。但另一项研究表明，未发现癫痫发作与患者康复之间的显著关联。但由于部分患者使用了AED治疗，因此，很难评估PSE发作对患者神经功能的影响。

学习笔记

1、通常而言，脑出血后早发和迟发性癫痫发作都比脑梗死后癫痫更常见，尤其是蛛网膜下腔出血。

2、PSE的发病机制与其他结构-代谢性癫痫类似。脑血管事件后7天之内出现的癫痫发作为卒中后早发性发作，而7天以后则定义为迟发性发作，二者的病因和癫痫复发风险不同。

3、不推荐采用AED初始预防，除非是某些脑叶出血患者。

4、推荐早发性发作后，短期使用抗癫痫药物；而迟发性发作，需要作卒中后癫痫诊断，给予长程的抗癫痫药物治疗。

5、考虑到疗效、安全性、药物相互作用等因素，推荐左乙拉西坦、拉莫三嗪为PSE治疗的一线药物。

参考文献：

Zelano J. Poststroke epilepsy: update and future directions. Ther Adv Neurol Disord. 2016 Sep;9(5):424-35.

转自：医学界神经病学频道