刘渡舟讲伤寒33：各 论30（109）条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。（109）
大柴胡汤方：
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘 大黄二两
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。
这一条是论述少阳兼见阳明里实的大柴胡汤证的证治。
“太阳病”是它的来路。"过经十余日”，“过经”就是邪气已经越过太阳经，也就可以说太阳的表证已经不存在了。过经就是说这一经的邪气已经过去了，但是意味着这个病没好，它要到别的经去了，由此而及彼，由太阳而到其他经了。不是“行其经尽故也”，和咱们讲的太阳病，“头痛至七八日以上自愈者，以行其经尽故也”那条意思是不同的，这个叫过经，《伤寒论》大概提了三条讲过经的。过经过哪儿去了？这里指到了少阳，底下就说明这个问题。传到少阳，就应该用和解之法，用小柴胡汤，“反二三下之”，这个“反”就是错误了，不应该那样去做。“后四五日”，泻下以后又经过四五天，“柴胡证仍在者”，柴胡证仍然存在的，虽然是误下了，治疗是错误的，但是柴胡证还仍然存在，“先与小柴胡汤”，先给吃小柴胡汤，不能够吃其他的药方。
吃了小柴胡汤，如果小柴胡汤发生作用了，正胜邪却，少阳之气能够驱邪外出，那就有作解的可能了。咱们过去也讲过，“凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，就可以有好的一个方面；可能发生战汗作解的情况，上边已经讲过了。但是也有另一种情况，“呕不止”，服用小柴胡汤以后这个人出现“呕不止”，这个“呕不止”就是原来的呕，因为小柴胡汤就有喜呕，现在呕加剧了，严重到了“呕不止”的程度。为什么他呕不止？因为胃里有热，是个大柴胡汤证了。胃里有热，由于误下后邪热不但在少阳，而且并于阳明，阳明胃热已甚，气结不舒，所以就呕不止，胃气上逆。
“心下急”，“心下”就是胃脘的部分，“急”，急者极也，是说胃脘胀闷得很厉害，到了极点了，他就受不了了，或者心下疼痛，疼痛得到了极点了，他也急。“心下急”这个“急”或者是胀闷，或者是出现疼痛，反正这个地方难受，不舒服到了极点，不可以忍耐了。这是一个虚邪，还是一个实邪？这当然是一个实邪了。一个呕不止，一个心下急，一个是胃气上逆，一个是胃气凝结。胃气凝结，所以才胀满疼痛，而到了不可忍受的程度。
“郁郁微烦者”，“郁郁”和少阳证“默默不欲饮食”都是刻画、反映少阳证的特点。“默默不欲饮食”是一个静默的意思，面部表情不高兴，无欲状，很静默的，实际上就有抑郁的意思，是少阳胆气抑郁的反映。现在郁于里了，不是在表情方面了，而是在心里，所以也是用个叠字，叫“郁郁”，郁而又郁，气机不得舒畅啊，比“默默”加重了。“烦”，是郁郁微烦，实际上就是郁烦，气郁作烦。气郁于内，所以他就发烦。这个微烦，不等于说烦得轻，他是在里烦，不是显露在外面的，所以叫郁郁微烦，是气郁在里而作烦，是这么一个证候。
大便虽然是以前泻下了，“后四五日”，大便也没下来。舌苔一般要见黄苔了，口苦得也非常厉害，不但是心下急，胸胁苦满也更加严重。这个病既有少阳病未解，又出现了阳明胃气的凝结，怎么办？是还要吃小柴胡汤？小柴胡汤已经无能为力了，小柴胡汤只能治少阳的问题，不能解决阳明胃实的问题，所以“与大柴胡汤下之，则愈”。给他吃大柴胡汤，用点儿泻下，大便一经泻下，少阳的阳明的两经之邪，都得到解除，这个病就好了。
少阳三禁，叫禁汗、禁吐、禁下，这是言其常法。现在，又是可下之法，“下之则愈”，这不是自相矛盾吗？这个就是一个变法，知常能够达变啊。要是少阳本身的病，当然不能用下法，也不能用汗法，这是一个原则。人家少阳本身的病用汗法下法，那是错误的。现在的问题，它是少阳之邪并于阳明，阳明和少阳为病，有心下急、有呕不止、有郁郁微烦，还有大便的秘结，这时候就得用点儿下法，不用下法就解决不了阳明胃实的问题。在柴胡汤基础之上，不用承气汤，这一点儿大家要清楚，大柴胡汤不等于大承气汤。为什么？因为大柴胡汤，它是以柴胡为基础的，是小柴期汤的加减法，还有柴胡、还有黄芩、还有半夏、还有生姜、还有大枣，只是把人参、甘草去掉了，所以它在小柴胡汤的基础上，加上了大黄、芍药、枳实，去掉了一个生甘草，所以这和大承气汤不一样。“下之则愈”里有和解少阳兼下阳明的一个治疗方法，和单纯的泻下之法，或者是单纯用小柴胡汤的和解之法，都有所不同。所以《伤寒论》这本书，方法也好，辨证也好，不是一个孤立的、片面的，是一个辩证的东西，有常法，有变法。这样它就活了，就不是教条。
大柴胡汤这个方子临床使用是很广泛的，为现在的医学家所重视。我们看一看，首先少阳是在太阳阳明中间的，少阳属夹界，所以它外合于太阳，而内里又合于阳明，因此在柴胡剂群里，在外头要是太阳少阳并病，就有柴胡桂枝汤；如果内里少阳阳明并病，就有大柴胡汤。因为少阳主枢，这个经是个半表半里，外邻于太阳，内又能近于阳明。大柴胡汤是小柴胡汤减去人参、甘草，减去补药了，减去甜药，为什么？因为“心下急，呕不止，郁郁微烦”说明胃气凝结，胃气实了，再用些甜药一补，就不对了，所以把它减掉了。人家心下都急了，都胀得疼得那样难受了，还给加什么人参甘草，再补那不更急了吗？所以把它去掉了。
为什么加大黄、枳实、芍药？因为阳明胃已经有实了，阳明成实，所以大黄配枳实，就是半个承气汤，大承气汤不是四味药吗，大黄、芒硝、厚朴、枳实，现在大黄配枳实是半个承气汤，它是来泻阳明之热的，能利阳明的凝结，枳实有利气消痞的作用。所以这个方子才有泻下的作用，“下之则愈”。芍药是一个酸药，和大黄是酸苦涌泄为阴，芍药也能于土中伐木，也能够平肝胆气之逆，所以要加芍药。这个方子也有生姜。小柴胡汤有生姜，大柴胡汤也有生姜，但是大柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了几乎一倍，生姜五两，小柴胡汤的生姜是三两。为什么要增加生姜的剂量？有两个方面的意义：一个，生姜是辛散的，“心下急，呕不止”，既有饮气上逆，又有胃气凝结，所以用生姜以散结止呕，还能去水饮之邪；另外，生姜有偏于上的作用。因为凝结的部位是在心下，不是在腹，不是在脐下，大柴胡汤的大黄是荡涤肠胃、推陈致新、走而不守的，现在，用五两生姜，既有健胃作用，味辛又有一点儿升宣的作用，而使大黄泻下胃里凝结不至于很直接地一下子就把它推下去。意思就是说，有生姜这种升宣作用，使大黄治心下胃中的凝结能够发挥治疗作用，不至于哗就一过而下，还没把病治下去，大黄的药劲已经完了，不会发生这个问题。就比如我们现在用桔梗，一些药要往上边来，要用桔梗载诸药以上浮，使力量作用在上焦，这大家都知道，桔梗是舟楫之官啊。生姜对大黄，也有这个意义，它使大黄治胃的作用能够持久，不会发生突然而过的一时性的作用。这都是组方用药一些巧妙的地方。
大柴胡汤这个方子里有争议，争议的关键是大黄的问题，有的说是有大黄，有的说没有大黄。陈修园说“酌大黄”，“酌”，就是斟酌的酌，“八柴四枳五生姜，芩芍三两二大黄”，大黄要斟酌斟酌，可以用的时候就用，不可以用的时候就不用。如果从原文来看，“与大柴胡汤下之，则愈”，这样的提法，这个方子是应该有大黄的，没有大黄怎么能“下之，则愈”？大柴胡汤一定要用大黄，要把这个问题确定下来。煎服法上说，“一方，加大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也”，这是对的。
大柴胡汤这个方子很好，在临床使用的范围也是比较广泛，现在中西医结合啊，西医同志也很喜欢用这个方子，治疗各种急腹症，都要以大柴胡汤这个方子为加减。这里，我个人的体会，凡是疼痛病，肚子疼痛而有些靠边的，就是边上有点儿疼痛的，这个方子都管用。在临床上看，心下这个地方难受而且加上边上，胁或者胁的往前一点儿的，靠一点儿边的，或者小肚子也靠点儿边儿的，它都管用。为什么？因为大柴胡汤里兼少阳，少阳就是靠一边，靠侧面，带有一定的侧面的疼痛，上腹部也好，下腹部也好，这个方子都是管用的。属于实证的，气火交郁，一些实性的疼痛，这个方子是可用的。掌握这么一个前提，这是我个人的经验。，现在用它治疗急性胆囊炎，效果是很好的；热性下利，下利红白，粘液，大便有时也难通，里急后重，肚子觉得疼，脉弦而有力的，这个方子也管用，所以也治痢疾；急性阑尾炎这个方子也管用，要加上一点儿什么桃仁啊，加上点儿鸡血藤啊，效果也是很好的；胃溃疡出血，大便黑，或者吐咖啡色物，心烦口苦，脉弦而滑的，这个方子也管用。
大柴胡汤是个很好用的方子。什么急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎这些病，肚子疼得很严重的，上边见呕吐，这个方子是有效的。它能够清肝胆，又能够荡涤肠胃，既治气而又治血，这个方子的面儿是很广的。在这个方子基础之上，加上什么活血药；加上什么理气药，再加上一些清热解毒的，治疗一些急性的疼痛啊炎症啊，的确是有效果。
大柴胡汤证是一般的，还是挺厉害的？有的人认为，大柴胡汤和大承气汤来比，泻下作用缓和一些。大承气汤厉害，叫大承气。这样的认识对不对？当然是对的，大柴胡汤里有大枣，大承气汤里厚朴加枳实还加芒硝。但是大柴胡汤这个方子也是够厉害的。根据我个人的体会，一个就是柴胡，一个就是大黄，咱们从这两味药说起。这个大黄，大家都知道，推陈致新，荡涤肠胃，说大黄是破结的，用大黄的前提，一定得要有凝结，没有凝结的时候一般都不用它。所以，古人就管它叫推陈致新，有推陈致新的作用。柴胡这个药，虽然看着像个气分药，在《神农本草经》中说是它“主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，主治“肠胃中结气”，一个“结”了；“饮食积聚”，还是结；“寒热邪气”，发冷发烧；还可“推陈致新”，也有个推陈致新。大黄的推陈致新再加上柴胡的推陈致新，这两个合在一起，这个药的作用就是很可观的，所以用的时候大家还要注意，大柴胡汤泻下是很厉害的。
大柴胡汤和小柴胡汤，往往有一些病就是小柴胡汤证往前再发展一步就是大柴胡汤证，那么还非用大柴胡汤不可。比如临床上看到胸胁苦满，或者说是胃脘疼痛，气郁结到一定程度就化热了，不但是肝胆气郁，而且胃气也凝结了，化热化燥，舌头上一见黄，大家知道一见黄，这时候就得用大柴胡汤。如果舌苔还是白的，还可以用小柴胡汤。要把舌苔看清楚了，是白还是黄。另外，一到大柴胡汤证了，就有一些难以忍受的问题，所以加个“急”，郁郁微烦，心下急，疼也好，闷也好，胀也好，都是很严重的，不堪忍受，这时用小柴胡汤就不行了。
未完待续
刘渡舟讲伤寒28：各 论25-（87、88、89、90、91、92、93）条
刘渡舟讲伤寒29：各 论26-（94、95、96、97、98、99）条
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