三阴性乳腺癌免疫治疗前提：完整检测体系+精准结果判读
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全球大型临床研究IMpassion130近两年来发布的临床数据开启了三阴性乳腺癌（TNBC）治疗的新时代。研究显示，PD-L1表达阳性的TNBC患者能够显著获益于免疫治疗[1]，而准确筛选PD-L1阳性患者成为确保治疗有效的关键所在。
2019中国病理年会期间，复旦大学附属肿瘤医院病理科杨文涛教授围绕“三阴性乳腺癌PD-L1免疫组化（IHC）检测常见问题”做了详细解答。她指出：
IMpassion130研究中采用的VENTANA PD-L1(SP142)抗体是目前TNBC免疫治疗领域唯一获批的伴随诊断试剂，推荐在筛选免疫治疗可获益的TNBC患者时采用该研究中的完整检测体系。
TNBC PD-L1(SP142)检测判读是一个完整的体系
在IMpassion130研究中肿瘤浸润免疫细胞（IC）的PD-L1表达的cut-off值为1%，≥1%认定为PD-L1阳性，研究证实PD-L1阳性是预测免疫治疗是否有效的最重要的指标。在纳入研究的局部晚期或转移性TNBC患者中，PD-L1阳性率约为40%，即约有40%的TNBC患者可以从免疫治疗中获益[2]。
该检测不仅仅是一个试剂而是一个完整的检测体系，包括抗体、检测试剂盒、评分方法、系统质控以及相关设备。VENTANA PD-L1(SP142)、BenchMark系列全自动IHC检测平台、VENTANA检测和扩增试剂盒、PD-L1(SP142)评分方法，及相关系统质控和设备等组成了一个完整的检测体系。改变其中任何一个组成部分，所获得的检测结果都缺乏相关的临床验证数据支持。
目前数据显示PD-L1(SP142)更适合筛选能从免疫治疗中获益的TNBC患者
2019欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上发布了一项“PD-L1表达SP142/22C3/SP263 IHC染色结果一致性研究”[3]，对614名患者分别用三种抗体进行检测。
结果显示，SP142与22C3和SP263的一致率分别为64%和69%，SP142+（IC≥1%）患者是22C3+（CPS≥1）或SP263+（IC≥1%）患者的一个亚群，但在22C3+和SP263+患者中绝大多数免疫治疗获益的患者是由SP142+的亚群贡献。即使SP263+或22C3+，若SP142为阴性，患者的总生存时间（OS）还是低于SP142+患者，提示SP142比SP263和22C3更适合用于筛选能从免疫治疗中获益的TNBC患者。
TNBC检测样本要求不容忽视
为保证染色结果的可读性和准确性，TNBC检测样本应满足以下要求：1）通过手术切除或活检获取的原发灶或转移灶组织标本；2）使用10%中性缓冲福尔马林固定6-72小时；3）组织切片厚度4微米；4）切片室温保存时间不超过2个月。
此外，建议标本中至少含有50个可见的肿瘤细胞（TC），且需含有一定的肿瘤相关间质，因为TNBC检测只评估IC中PD-L1的表达情况。
值得注意的是，细胞学标本和骨转移脱钙标本由于缺乏相关验证研究，目前不推荐作为检测样本。
PD-L1(SP142)判读标准及注意要点
IMpassion130研究显示，患者TC中PD-L1阳性率仅为9%，而IC中阳性率较高，达到41%，且TC+绝大部分包含在IC+中，所有PD-L1 IC+亚组对免疫治疗均有临床获益。因此，TNBC中PD-L1表达结果的判读只关注IC。
TNBC评分算法的染色标准为：任何PD-L1染色强度的肿瘤浸润IC所占的肿瘤区域≥1%，即为PD-L1阳性。其中，肿瘤区域指的是肿瘤细胞及相关瘤内和周围瘤周间质所占的区域。只有IC染色计数作为TNBC评分算法的一部分。
在判读过程中，首先需要勾画肿瘤区域，瘤周间质建议仅包括与TC边缘相邻的间质，并排除坏死区域。
可进行评分的IC细胞包括淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞、树突状细胞和粒细胞等，IC染色后常表现出深棕色点状或线状染色，可以在肿瘤内和/或肿瘤周围间质中集聚分布，或是单细胞在TC中散在分布。而TC染色以环状、圈状为主。通过在高倍镜下观察PD-L1 H&E染色切片，根据不同的染色模式和分布特点可以区分IC和TC染色。由于VENTANA PD-L1(SP142)检测增强了染色视觉对比度，在IC和TC共染时具有明显优势，使判读更加清晰明确，有助于病理医生做出评估。
需要注意的是，对于淋巴结转移的TNBC，其评分方法与原发灶相似。对于导管原位癌（DCIS）或小叶原位癌（LCIS）区域内的IC则不进行评分。
推荐以扁桃体作为染色对照，扁桃体的隐窝上皮细胞、生发中心淋巴细胞和巨噬细胞PD-L1阳性，浅表鳞状上皮和滤泡间区PD-L1阴性。同时，需要注意区分红细胞、炭末沉着、DAB斑、含铁血黄素、福尔马林色素等非特异性着色，可参考H&E染色和阴性对照进行判断。
点状小点也是非特异性反应的产物，针尖大小，并经常在扁桃体阴性对照中看到，这通常是由于扩增试剂造成的。扁桃体对照中DAB着色小点所占比例应小于所有区域的1%，否则需要更换对照组织重新检测。有时，血管腔区域可出现血清或血浆背景，若这种非特异性染色局限于血管腔区域，也是可以接受的。
最后，杨文涛教授补充道：
由于TNBC免疫细胞的异质性问题，在原发灶和转移灶、新辅助治疗前后、原发灶不同蜡块之间，PD-L1的表达都可能存在差异。
目前，对于这些情况还没有明确的指导意见，值得我们进一步深入研究。
参考文献
[1]IMpassion130: updated overall survival (OS) from a global, randomized, double-blind, placebo-controlled, Phase III study of atezolizumab (atezo) + nab-paclitaxel (nP) in previously untreated locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC).J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr 1003).
[3]Rugo HS, Loi S, Adams S, et al. Performance of PD-L1 immunohistochemistry (IHC) assays in unresectable locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (mTNBC): Post-hoc analysis of IMpassion130. Presented at ESMO Congress 2019; September 27-October 1, 2019; Barcelona, Spain. Abstract LBA20.