慢性肾脏病的血压管理一直是众多肾内科医生和患者关心的重点。今年上半年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了《2021年慢性肾脏病（CKD）患者血压管理临床实践指南》，这是时隔9年后对2012年版指南的更新，该指南主要适用于未接受透析的CKD患者。小编对该指南做了总结并标出重点，供各位读者一起学习探讨。
该指南主要分为四部分：1、最佳血压目标；2、生活方式干预；3、抗高血压药物；4、肾移植受者和儿童的具体管理。除此之外，该指南第一章还新增了如何正确测量血压的内容[1]。注：推荐等级说明：建议强度分为1级（推荐）或2级（建议）；指南支持证据的质量分为A（高）、B（中等）、C（低）或D（非常低）。
标准化血压测量是指南新增内容，指南对此做了重点介绍。标准化诊室血压是指采用指南推荐测量技术测得的血压，而与所用的测量设备类型无关。
指南建议的最佳目标是收缩压＜120 mm/Hg，这一建议低于2012版指南推荐的目标值（＜130 mm/Hg）。这一建议主要是基于SPRINT试验的结果，认为强化降压治疗能够带来额外的心脏保护、生存和认知获益。此外，该建议不适用于肾移植或接受透析的患者。
而实现目标的首要关键是严格执行标准化诊室血压测量要求来控制血压，如果血压测量是非标准化的，收缩压<120 mmHg的干预可能带来风险。这对于我国肾内科系统的管理来说，仍需考虑实用性。指南建议对于预期寿命非常有限或症状性体位性低血压的患者，临床医生可以合理地调低降压治疗强度。
而前几日世界卫生组织发布的《成人高血压药物治疗指南》也将血压控制目标进行了下调[2]。（所有没有合并症的高血压患者，血压治疗目标为<140/90 mmHg。已经合并有心血管疾病的高血压患者，收缩压治疗目标为<130 mmHg。）
在对于高血压的控制目标上，多个指南都呈现出更为严格的趋势。在生活方式干预方面，指南主要对于饮食和运动方面给与了建议。在饮食指导方面，新版指南没有做出更新。指南给出的建议是：高血压合并慢性肾脏病患者的钠摄入量限制在<2 g/d（<90 mmol/d）或氯化钠<5 g/d（2C）。在运动指导方面，指南给出建议：高血压合并慢性肾脏病患者应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少150分钟，或达到与患者的心血管和身体耐受性相适应的水平（2C）。本部分所推荐药物适用于并发糖尿病、白蛋白尿的CKD G1–G4患者，因为目前尚无关于这些药物用于CKD G5的随机对照临床试验证据。建议1：对于高血压合并慢性肾脏病患者，初始降压首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）。建议2：对于高血压合并慢性肾脏病，有严重蛋白尿（G1–G4，A3）且无糖尿病的患者，建议开始使用RASi[包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）]（1B）。建议3：对于高血压合并慢性肾脏病，有中度蛋白尿（G1-G4，A2）且无糖尿病的患者，建议开始使用RASi（ACEI或ARB）（2C）。建议4：对于高血压合并慢性肾脏病，有中重度蛋白尿（G1-G4，A2和A3）且合并糖尿病的患者，建议开始使用RASi（ACEI或ARB）（1B）。建议5：对于患或不患糖尿病的慢性肾病患者，避免ACEI、ARB和直接肾素抑制剂（DRI）联合使用（1B）。指南对成人肾移植受者（CKD G1-G5）给与了两条建议。建议1：使用标准化的血压测量值，将高血压患者的血压保持<130 mmHg收缩压和<80 mmHg舒张压。建议2：建议将氟尿嘧啶钙通道阻滞剂（CCB）用作一线抗高血压药物成人肾移植受者（1C）。儿童CKD血压管理：这两条建议等级较低，因为血压降低的潜在风险可能与儿童存在脱水，低血压的风险有关，这也可能与儿童多发胃肠道疾病（GI）疾病和体液减少相联系。建议1：对于慢性肾脏病儿童，通过动态血压监测的24小时平均动脉压（MAP）水平应降至≤同年龄、性别、身高人群血压水平的≤50百分位（2C）。建议2：每年进行一次动态血压监测，每3-6个月用标准化诊室听诊血压测量方式进行一次监测。使用ACEI或ARB作为高血压慢性肾病儿童的一线治疗。
[1]Alfred K.Cheung, Tara I.Chang, William C.Cushman, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2021; 99(3): 559-569.
[2]世界卫生组织《成人高血压药物治疗指南》
