【以案说医】李顺民：天麻钩藤饮合补阳还五汤治疗肾病综合征
▲李顺民 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，二级教授，医学博士，博士生及博士后导师，全国名老中医药专家李顺民传承工作室指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，国家自然科学基金评审专家，中国医院优秀院长，广东省劳动模范，深圳市名中医，鹏城杰出人才。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
郭某某，男性，63岁。初诊：2015年6月8日。
发病节气：大暑后4天。
【发病过程】
主诉：发现尿检异常2月。
既往史：既往有“前列腺增生”、“高血压病”、“急性双侧丘脑脑梗死”、“颈动脉粥样硬化伴斑块形成”、“右侧外侧裂处蛛网膜囊肿”病史。
【 首诊证候】
现病史：2015年4月初患者因“急性脑梗死”在外院住院期间查尿常规示：PRO1.5g/L，BLO150/uL；血生化示：ALB15g/L，TC6.02mmol/L；24h尿蛋白定量7057mg，诊断为“肾病综合征”，予口服泼尼松片60mg抗炎抑制免疫，配合补钙、护胃治疗。2016年5月10日外院复查24h尿蛋白定量3138mg。
现症见：头晕，右侧肢体乏力麻木，双下肢轻度水肿，小便量可，有泡沫，视物模糊，夜尿3-4次/晚，纳可，眠差。
体格检查：舌质暗红，苔薄黄稍黄腻，脉弦。
辅助检查：尿常规：PRO2+，GLU3+；血生化：TP48.8g/L，ALB27.4g/L；乙肝5项定性、HIV抗体、USR均为阴性；ANA谱、ANCA、ANA（1:320）及风湿3项均未见异常；24h尿蛋白定量3208mg；糖化血红蛋白9.8%；双侧颈动脉彩超：1、双侧颈动脉斑块形成；2、双侧颈动脉彩色多普勒血流通畅。
【 辨证论治】
中医诊断：慢肾风（肝肾阴虚夹瘀）。
西医诊断：1、肾病综合征；2、脑梗塞后遗症期；3、高血压病3级（极高危组）；4、颈动脉粥样硬化伴斑块形成；5、右侧外侧裂处蛛网膜囊肿。
治法：滋补肝肾，活血通络。
处方：天麻钩藤饮合补阳还五汤加减
天麻10g，钩藤30g，石决明30g，杜仲15g，牛膝20g，桑寄生15g，栀子10g，夜交藤30g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地龙10g，烫水蛭10g，茯神15g，赤芍10g，桃仁20g，5剂，日1剂，水煎服分两次服。
西医西药：
1、降糖：门冬胰岛素8U（早餐前）；10U（午餐和晚餐前） 皮下注射，每日三次；甘精胰岛素8U皮下注射，每日1次。
2、调节免疫：口服泼尼松片30mg qd；
3、祛风消蛋白：口服雷公藤多甙片20mg tid；
4、降压：口服苯磺酸氨氯地平片5mg bid；口服甲泼尼龙片24mgqd调节免疫（待乙肝病毒定量下降2个数量级之后）；
5、口服碳酸钙D3片 qd补钙；
6、口服法莫替丁片20mg bid（餐时）护胃。
【按语】
该患者罹患肾病综合征，且同时处于脑梗塞后遗症期，目前主症为“头晕、右侧肢体乏力麻木”，结合舌脉，辨证为“肝肾不足，脉络不通”。
《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；肝属木，肾属水，水生木。肾水不足，则肝阴乏源，肝阴不足，肝阳上亢，上扰清窍，则头晕；肾主骨生髓，肾精不足，筋骨失养，故肢体麻木乏力；久病入络，瘀血内生。
综合前述辨证，治法当以滋补肝肾，活血通络。天麻钩藤饮具有补益肝肾，平肝活血之功；补阳还五汤具有补气，活血，通络之功，两者联合应用，既滋补肝肾，又补气活血通络，因“气为血帅，气行则血行”。
补阳还五汤作为治疗中风后遗症的经典名方，对于辨证为气虚痰瘀阻络的患者，可加减使用。此方为清代王清任《医林改错》所载，本为理血剂，人体阳气拟有十成，“分布周身，左右各得其半”。若气足、血行、瘀去、络通，则“还五”，气行周身则“十全”。
但对于慢性肾炎，久病入络，肾气不足，瘀血阻滞者，运用此方可大补元气，并活血化瘀，减少脉络瘀组产生的病理产物蓄积，增强肾毛细血管微循环功能，抑制免疫炎症，从而控制蛋白尿。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 ■
【来源： 深圳市中医院】