《肖医生临床决策思维导图》常见休克急诊处理（EM011

导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr. Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之休克（Shock，EM011-1）。休克本质/分类/常见原因？分期？常见临床表现？放置中心静脉指征？急诊三部曲？初始液体复苏量？血压控制标准？常见可纠正休克原因和急救方法？床旁超声在非创伤性休克和创伤性休克（FAST）中的作用（包括视频和图像）？

休克临床决策思维导图（MDMA）

急诊科常见休克抢救一览表（表）

床旁超声在非创伤性休克急救中的作用（影像一）

床旁超声在非创伤性休克急救中的作用（影像二）

床旁超声（FAST）在创伤性休克急救中的作用（影像）

常见问题和解答（Q&A）：

1.  休克的定义是什么？

a)   本质：细胞和组织缺氧

b)   原因：氧供下降，耗氧增加，氧利用下降

2.  休克分几类？

a)   分布性休克（distributive shock）

b)   心源性休克（cardiogenic shock）

c)   低血容量性休克（hypovolemic shock）

d)   阻塞性休克（obstructive shock）

e)   复合性休克（combined shock）

3.  导致分布性休克常见原因有哪些？

a)   感染（septic shock）

b)   神经性（neurogenic shock）

i.      脑外伤

ii.      脊髓外伤

c)   过敏性（anaphylactic shock）

i.      药物

ii.      食物

iii.      蚊虫叮咬

d)   内分泌性（endocrine shock）

i.      阿狄森危象（Addisonia crisis）

ii.      黏液性水肿

4.  导致心源性休克常见原因有哪些？

a)   心肌性（cardiomyopathic）

i.      心肌梗塞：面积超过40%心室，右室

ii.      严重心衰

iii.      心肌炎

b)   心律失常性（arrhythmic）

i.      房颤或房扑

ii.      室速

iii.      高度房室传导阻滞

c)   机械性（mechanic）

i.      主动脉瓣或二尖瓣功能不全

ii.      乳头肌断裂

iii.      心室破裂

5.  导致低血容量性休克常见原因有哪些？

a)   出血性（hemorrhagic）

i.      消化道出血

ii.      外伤

b)   非出血性（non-hemorragic）

i.      消化道液体丢失：腹泻，呕吐

ii.      皮肤液体丢失：烧伤，严重皮肤疾病

iii.      肾液体丢失：药物导致过渡利尿或渗透性利尿，醛固酮缺乏

iv.      第三间隙液体：肠梗阻，严重胰腺炎，严重挤压伤，肝硬化

6.  导致阻塞性休克常见原因有哪些？

a)   肺血管性（pulmonary vascular）

i.      危重肺梗塞

ii.      急性右室综合症

b)   机械性（mechanic）

i.      张力性气胸

ii.      心包填塞

iii.      缩窄性心包炎

iv.      限制性心肌病

7.  休克是如何分期的？

a)   休克前期（代偿期）：心动过速，血压轻度下降或升高，轻度乳酸血症

b)   休克期（失代偿期）：呼吸困难，烦躁，大汗，代谢性酸中毒，少尿，皮肤发凉

c)   终端脏器失代偿期（多脏器衰竭期）：无尿，肾衰竭，酸中毒，严重/顽固性低血压，严重高乳酸血症，神智不清或昏迷

8.  休克常见临床表现有哪些？

a)   血压低

b)   心率快

c)   少尿

d)   呼吸急促

e)   神智改变

f)   皮肤发冷，发绀

g)   代谢性酸中毒

h)   高乳酸血症

9.  休克患者低血压定义是什么？

a)   绝对血压标准：

i.      收缩压<90 mmHg

ii.      平均动脉压<65 mmHg

b)   相对血压标准：

i.      收缩压下降>40 mmHg)

10.抢救休克患者时首选静脉通道是什么？

a)   14-18G肘静脉

b)   骨髓针（如不能放置末梢静脉）

11.抢救休克患者时放置深静脉通道指征有哪些？

a)   放置末梢静脉通道失败

b)   需要长时间给升压药

c)   频繁抽血

d)   血液动力学监测

12.升压药一定要经中心静脉给吗？

a)   短时间（几个小时或几天）在急诊使用不需要

13.急诊医生在抢救原因不明休克患者时首要任务（三步曲）是什么？

a)   第一步：快速，重点病史采集和体检

b)   第二步：做必要急诊实验室及辅助检查（心电图，X线，床旁超声）

c)   第三步：快速解除可逆危及生命原因

14.休克患者首先要做哪些检查？

a)   乳酸水平

b)   肝肾功能

c)   肌钙蛋白

d)   血常规

e)   凝血试验

f)   胸片

g)   心电图

h)   床旁超声

15.休克患者首选复苏液体是什么？

a)   生理盐水 或

b)   林格氏液

16.如何评估休克患者初始液体复苏量？

a)   肺梗塞：0.5-1L

b)   右室心梗：2-5L

c)   感染休克：2-5L

d)   出血性休克：3-5L

17.抢救休克患者时血压目标是什么？

a)   平均动脉压65 to 70 mmHg

18.抢救休克患者时停止液体复苏的指征是什么？

a)   血压改善/组织循环改善 或

b)   出现肺水肿

19.抢救休克患者时使用升压药的指征是什么？

a)   对液体复苏效果不佳

b)   常见药物见EM006-1（4/4）

20.常见导致休克的危机生命但可快速纠正的原因有哪些？

a)   过敏性休克

b)   不稳定性心动过速

c)   不稳定性心动过缓

d)   严重感染

e)   急性心梗

f)   危重肺梗塞

g)   张力性气胸

h)   心包填塞

i)   外伤

j)   消化道出血

k)   肾上腺危象

21.过敏性休克患者有哪些临床表现？

a)   血压低

b)   呼吸困难（吸气期喘鸣，哮鸣）

c)   吞咽困难

d)   声音嘶哑

e)   口腔/面部/咽部浮肿

f)   寻麻疹

g)   接触过敏源

22.过敏性休克患者在急诊科常用抢救措施有哪些？

a)   液体复苏

b)   肾上腺素（1:1000）：0.3-0.5mg，肌注；可在5-15分钟内重复

c)   激素：甲基强的松龙，125mg， 静脉

d)   苯海拉明：25-50mg，静脉

e)   法莫替丁：20mg，静脉

f)   沙丁胺醇：2.5-5mg，雾化

23.过敏性休克患者使用肾上腺素有什么绝对禁忌症？

a)   没有

24.常见不稳定性心动过速有哪些？

a)   房颤或房扑

b)   室速

c)   室上速

25.不稳定性心动过速患者在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   室上速：

i.      腺苷: 6mg，快速静推，然后20ml生理盐水快推；重复剂量12mg

ii.      如无效：同步除颤

b)   其它快速心律失常：

i.      静脉给予镇静药

ii.      同步除颤：初始能量 50-100J

26.常见不稳定性心动过缓有哪些？

a)   高度房室传导阻滞

b)   心率<50

27.不稳定性心动过缓患者在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   阿托品：1mg，3-5分钟重复，最多3mg

b)   如果阿托品无效：

i.      体外起搏器 和/或

ii.      多巴胺：5-20mcg/kg/分钟

iii.      肾上腺素：2-10 mcg/分钟

28.急诊科休克患者提示严重感染的指征有哪些？

a)   血压低

b)   发热

c)   有可疑感染源（灶）

29.感染性休克患者在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   见EM006-1（成人），EM006-2（儿童）

30.急诊科休克患者提示急性心梗的指征有哪些？

a)   胸痛，呕吐，大汗

b)   心电图ST段太高（右室心梗或大面积梗塞）

c)   见EM007

31.疑似急性心梗导致休克患者在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   见EM007

32.急诊科休克患者提示心源性的指征有哪些？

a)   严重呼吸困难

b)   颈静脉充盈

c)   肺湿啰音

d)   胸片：肺水肿

e)   床旁超声：

i.      左心室扩张，

ii.      收缩力下降，

iii.      肺B线

iv.      见影像图3/5

33.疑似心源性休克患者在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   见EM008-3

34.急诊科休克患者提示危重肺栓塞的指征有哪些？

a)   血压低

b)   呼吸困难

c)   低氧

d)   肺梗塞危险因素

e)   右室扩张（床旁超声）：见影像图4/5

35.疑似危重肺梗塞休克患者在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   见EM001

36.急诊科休克患者提示张力性气胸的指征有哪些？

a)   呼吸急促

b)   一侧胸痛伴呼吸音减低

c)   颈静脉充盈

d)   气管向对侧移位

e)   危险因素：

i.      既往气胸史

ii.      外伤

iii.      近期外科操作

iv.      机械通气

v.      基础肺疾病

f)   床旁超声提示气胸（见问题45e）

37.疑似张力性气胸休克患者在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   粗针减压穿刺：

i.      14或16G静脉针

ii.      第2或3肋间隙与锁骨中线交点

b)   然后胸导管引流：

i.      24-36Fr胸导管

ii.      第5肋间隙与腋中线交点

38.急诊科休克患者提示心包填塞的临床指征有哪些？

a)   呼吸困难

b)   心动过速

c)   低血压

d)   颈静脉充盈

e)   心音遥远

f)   奇脉

g)   危险因素：

i.      外伤

ii.      出血性疾病

iii.      心包积液病史

iv.      近期胸腔或心包操作

h)   床旁超声提示气胸（见问题45a）

39.疑似心包填塞休克患者在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   超声引导心包穿刺

40.消化道出血导致的休克在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   上消化道出血：

i.      液体复苏

ii.      静脉PPI：泮托拉唑 80mg，静注，然后8mg/hr静滴

iii.      疑有食管静脉曲张：静脉脑垂体后叶素，50mcg静注，然后50mcg/小时静滴

iv.      效果不明显：输血，消化科急会诊

b)   下消化道出血：

i.      液体复苏

ii.      效果不佳：输血

iii.      血管造影或同位素出血检查

iv.      有明确出血部位：介入或手术

v.      没有明确出血部位：消化科

41.由外伤导致的休克在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   短暂液体复苏

b)   外出血：直接压力止血，血管结扎

c)   床旁外伤超声检查（FAST）：见问题47

d)   胸腔或腹腔内出血：大量输血方案（Massive transfusion protocol），手术

42.什么是外伤患者大量输血方案（Massive transfusion protocol，MTP）？

a)   24小时内输10单位浓缩红血球（PRBC）

b)   浓缩红血球：血小板：冰冻血浆比例为1:1:1

43.急诊科休克患者提示肾上腺危象的指征有哪些？

a)   低血压

b)   脱水

c)   糖皮质激素不足或戒断病史

44.肾上腺危象休克患者在急诊科应该做哪些抢救措施？

a)   积极补液

b)   地塞米松 4mg，静脉

45.床旁急诊超声在休克患者抢救中的作用？

a)   心包填塞：

i.      心包积液

ii.      舒张期右心室塌陷

iii.      见影像图3/5

b)   心源性休克：

i.      见问题32

c)   危重肺梗塞：

i.      见问题34

d)   低血容量休克：

i.      下腔静脉在呼气末期塌陷

ii.      左心室缩小并且收缩力增强

iii.      见影像图4/5

e)   气胸：

i.      肺滑动（lung sliding）消失

ii.      没有B线（彗星尾征-Comet tails）

iii.      有肺正常-异常焦点（lung point）

iv.      见影像图4/5

46.创伤超声快速评估（FAST scan）检查部位有哪些？

a)   右上腹

b)   耻骨上

c)   左上腹

d)   剑突下

e)   胸部

f)   见影像图5/5

47.创伤超声快速评估（FAST scan）在外伤性休克患者评估中的作用？

a)   见影像图5/5

b)   右上腹（RUQ）：

i.      胸腔积液（血胸）：

ii.      腹腔游离液体（Morison间隙，腹腔内出血）：

c)   左上腹（LUQ）：

i.      胸腔液体（血胸）：

ii.      腹腔游离液体(脾肾间隙，腹腔内出血)：

d)   耻骨上（suprapubic）：

i.      腹腔游离液体（腹腔内出血)：

e)   剑突下（subxiphoid）：

i.      心包积液（积血）

f)   胸部：

i.      见问题45e