【心电散点图】Lorenz散点图对急性心肌梗死患者预后的预测价值

循心电踪迹，探心脏奥秘！

作       者：郭潮，张慧，陈敏

作者单位：广州市第一人民医院

摘 要

目的  探讨急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者Lorenz散点图的形态特点及其与预后的关系。方法  选取80例AMI患者为研究对象，所有患者经确诊后均进行动态心电图检查，利用Lorenz散点图方法分析所得数据。根据治疗后随访结果，将患者分为预后良好组和预后不良组。比较两组心律失常的发生率及Lorenz散点图的分布特点，并分析患者预后与Lorenz散点图特点的相关性。结果  在80例AMI患者中，偶发室上性早搏发生率最高，达31.25%，而RR间期>2.5 s发生率最低，为2.50%。经过1年随访，预后良好组54例，预后不良组26例。预后良好组偶发室上性早搏、频发室上性早搏、偶发室性早搏（室早）、频发室早、传导阻滞的发生率显著低于预后不良组，且差异有统计学意义（P<0.05）。两组的房颤和RR间期>2.5 s发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。预后不良组Lorenz散点图呈扇形、三分布形、四分布形、不规则形、复杂形、短棒状所占比例显著高于预后良好组；预后不良组Lorenz散点图沿45°线呈棒球拍状、彗星状分布所占比例显著低于预后良好组（P<0.05）。经Spearman相关性分析，预后与Lorenz散点图分布之间存在明显相关性（r=0.338，P=0.002）；Lorenz散点图呈棒球拍状、彗星状分布的AMI患者预后较好。结论  Lorenz散点图对AMI患者的预后具有重要的预测价值。

关键词

急性心肌梗死；动态心电图；Lorenz散点图；预后

引用格式：郭潮,张慧,陈敏.Lorenz散点图对急性心肌梗死患者预后的预测价值[J].实用心电学杂志,2021,30(4)：246-252.

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急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉急性持续性缺血缺氧引起的心肌坏死，临床症状为压榨性胸痛，并伴有出汗、恐惧或濒死感等，可累及心血管、呼吸、消化等系统，常危及生命。心律失常是心肌梗死的常见并发症之一，也是导致心肌梗死患者死亡的重要原因。除心脏基础疾病导致的心电基质异常和微观心电重构异常表现外，宏观的自主神经功能失调也是心肌梗死后导致心律失常很重要的原因之一。目前，判断自主神经功能最常用的方法是心率变异性（heart rate variability,HRV）。而Lorenz散点图是基于经典的非线性混沌理论来分析海量心电数据的诊断方法，既能揭示自主神经功能心电活动的整体特征，又能显示每个心搏间的即时变化，可通过特征性的图形表现帮助临床判断HRV。目前，有很多将Lorenz散点图用于心血管病诊断的研究，而关于AMI患者Lorenz散点图的特征观察及其与预后之间关系的研究不多。本研究旨在探讨AMI患者Lorenz散点图的形态特点及其与预后的相关性。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选择2019年2至10月广州市第一人民医院收治的80例AMI患者为研究对象，其中男51例、女29例，年龄（67.76±13.59）岁。所有患者的诊断均符合AMI诊断标准。排除标准：① 先天性心脏病、严重瓣膜病或慢性心力衰竭患者；② 起搏器植入者；③ 糖尿病或其他影响内分泌系统的疾病患者；④ 感染性疾病患者；⑤ 肝或肾脏功能严重受损者。

1.2  研究方法

所有患者经确诊后均进行动态心电图检查，采集时间>20 h,检查仪器为迪姆公司生产的动态心电图分析系统，记录患者携带期间的心电活动情况。拆机后将所得数据传输至计算机，由经验丰富的心电医师运用三维Lorenz散点图方法分析。无心律失常 Lorenz散点图主要表现为沿45°线呈棒球拍状、彗星状分布；房性并行心律的Lorenz散点图呈三轮风车形；室性并行心律主要呈倒“Ｙ”字形；频发多源性房性早搏（房早）和频发多源性室性早搏（室早）呈不规则形；房颤呈扇形；房室阻滞呈复杂形或不规则形。

1.3  观察指标

1.3.1  心电图心律失常检查情况

观察AMI患者中室上性早搏、室早、传导阻滞、房颤等心律失常的发生情况。

1.3.2  预后评价

治疗后以门诊复查形式随访1年，1次/月，记录AMI患者出院后主要不良心血管事件(脑卒中、心力衰竭、再发心肌梗死和心脏性猝死)。患者出院后1年内未发生任何不良心血管事件即定义为预后良好，发生上述至少一项不良事件即定义为预后不良；根据不良事件的发生情况，将入选患者分为预后良好组和预后不良组。比较两组心律失常的发生率及Lorenz散点图的特点，并分析患者的预后与Lorenz散点图特点的相关性。

1.4  统计方法

采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计量资料用x±s表示，计数资料用n（％）表示；计数资料的组间比较采用χ²检验，相关性采用Spearman相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  急性心肌梗死患者心律失常的检出情况

80例AMI患者中，偶发室上性早搏发生率最高，达31.25%；而RR间期>2.5 s发生率最低，为2.50%。除此以外，其他心律失常还包括频发室上性早搏12例（15.00%）、偶发室早16例（20.00%）、频发室早18例（22.50%）、房颤5例（6.25%）、传导阻滞7例（8.75%）。

2.2  两组心律失常的发生率比较

经过1年随访，根据主要不良心血管事件的发生情况，将80例AMI患者分为预后良好组（54例）和预后不良组（26例）。预后良好组偶发室上性早搏、频发室上性早搏、偶发室早、频发室早、传导阻滞的发生率均显著低于预后不良组，且差异有统计学意义（P<0.05）。两组房颤和RR间期>2.5 s的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3  两组Lorenz散点图分布比较

预后不良组Lorenz散点图呈扇形、三分布形、四分布形、短棒状、复杂形、不规则形的比例显著高于预后良好组；预后不良组Lorenz散点图沿45°线呈棒球拍状、彗星状的比例显著低于预后良好组（P<0.05）。见表2、图1。对患者预后与Lorenz散点图分布进行Spearman相关性分析，结果显示二者存在明显相关性（r=0.338,P=0.002）；Lorenz散点图呈棒球拍状、彗星状分布的AMI患者预后较好。

2.4  预后不良组典型病例分析

      病例1： 患者男，64岁，因ST段抬高型AMI入院。入院后行冠状动脉造影术，示3支病变，遂行动态心电图(图2，扫描OSID码可查阅彩图)检查。经冠脉搭桥术和心肌梗死药物正规治疗后，患者症状好转出院。定期随访，患者1年内以再发心肌梗死合并急性心力衰竭入院1次。

Lorenz散点图分布呈不规则形，类似“大龙虾”（图2a）。对“龙虾”触角端的点集结合逆向心电图回放，可以清楚地观察到短长3种PR间期，呈跳跃式延长，考虑为房室结双径路（图2b）；快径路内可见PR间期逐渐延长，至P波后脱落一个QRS波，后PR间期缩短，呈文氏型二度Ⅰ型房室阻滞；45°线远端零散的散点集为二度房室阻滞2 ∶1下传点集(图3)。诊断结果：窦性心律；PR间期跳跃性延长，提示房室结双径路，其中快径路呈文氏型传导；偶发二度房室阻滞；偶发多源性室早；偶发房早。

      病例2： 患者男，76岁，因胸痛1 h不缓解入院。入院后行心电图检查示：急性下壁+右室心肌梗死；行冠脉造影术示右冠状动脉闭塞80%。行动态心电图检查, Lorenz散点图和逆向回放心电图片段如图4所示。经支架治疗和正规心肌梗死药物治疗后，患者症状好转出院。定期随访期间，患者1年内2次因活动后胸闷、气短、乏力，伴夜间阵发性咳嗽就诊。超声检查示：左房、左室增大，射血分数40%。查体：双下肢水肿，肺部可闻及湿啰音，心脏听诊出现第三心音奔马律；NT-proBNP升高。动态心电图检查：部分时段可见三度房室阻滞，偶见2次心室停搏，最长RR间期5.0 s。综上，考虑为AMI引起的心力衰竭。

Lorenz散点图分布（图4a）呈复杂形，有多个散点团。对复杂的多个点集结合逆向心电图回放,45°线远端的散点集是二度房室阻滞2 ∶1下传点集（图4b），其他多个点集是高度房室阻滞的点集(图4c)。动态心电图诊断：窦性心律；偶发房早；二度至高度房室阻滞；ST段改变。

3  讨论

AMI是临床上常见的心血管疾病。据报道，中国每年因心肌梗死死亡的患者数量急剧上升，并且呈年轻化的趋势。目前，AMI发病机制尚未完全明确，普遍认为遗传、生活方式及环境等因素与其发生发展有关。因此，对AMI的早期诊断方法及治疗靶点的研究至关重要。

HRV受交感神经和迷走神经的双重支配，心跳周期变化的差异能反映心脏自主神经系统，即交感与迷走神经协调平衡的关系。心肌梗死患者自主神经功能紊乱、HRV降低、心肌电活动发生异常，心率的变化呈完全无序性（即混沌现象），在心电图上表现为各种心律失常。本研究中80例AMI患者的心电图异常主要表现为室上性早搏、室早、房颤、传导阻滞和RR间期>2.5 s，其中偶发室上性早搏发生率最高，频发室早次之。这说明心肌梗死患者的HRV大多数表现不正常，与刘艳阳等的研究结果一致。在预后良好组中，室上性早搏、室早和传导阻滞的发生率显著低于预后不良组，提示上述心律失常的发生会影响缺血心肌细胞的修复过程。在心室重塑过程中，电重构已发生，由于受到外界各种因素的干扰，电活动发生紊乱，心肌负荷量增加，心功能失代偿，加快了心肌细胞衰竭的进程。有研究认为，室性心律失常比房性心律失常更易影响心脏血流动力学，进而影响心脏结构和功能。本研究也证实，两组中频发室早的发生率高于频发室上性早搏的发生率；在预后不良组中，频发室早的发生率明显高于频发室上性早搏的发生率。

正常人群的心律为窦性心律，散点图呈彗星状或棒球拍状，近端狭小而远端宽大；心肌受损人群的心律受到各种因素的干扰，电活动发生紊乱，破坏了HRV的正常规律，其Lorenz散点图呈现出各种各样的图形，如短棒状、鱼雷状、三分布形、四分布形以及不规则形。本研究发现，两组Lorenz散点图分布中，大多数都表现为三分布形、四分布形、扇形、短棒状、不规则形，仅少数表现为棒球拍状或彗星状。这说明心肌梗死患者大多数都表现为HRV异常。由于AMI患者心肌细胞缺血，诱发心电活动受损，因此其自主神经系统功能发生紊乱，导致出现各种心律失常。本研究中，室上性早搏散点图多呈三分布或四分布；频发室早多呈四分布；阵发性室早二联律呈三分布；阵发性室速呈短棒状；频发多源性房（室）早呈不规则形；房室阻滞呈不规则形或复杂形；房颤呈扇形。这与刘艳阳等、李桂侠的报道一致。利用计算机软件对坐标系中各点集的分布面积、形态和宽窄进行分析，可直观反映心脏节律的变化规律，充分体现出Lorenz散点图在直观性和瞬时性方面的优势。因此，Lorenz散点图能显示线性与非线性心率变化的信息，是定性和定量研究混沌现象的经典方法之一,对HRV的差异性更敏感。

本研究还发现，预后不良组Lorenz散点图呈扇形、三分布形、四分布形、不规则形、复杂形、短棒状所占比例显著高于预后良好组；Lorenz散点图分布特点与患者预后呈正相关性，即AMI患者中Lorenz散点图呈棒球拍状、彗星状分布者预后良好，而Lorenz散点图呈扇形、三分布形、四分布形、不规则形、复杂形、短棒状分布者，其预后较差。本研究选取了预后不良组的2个典型病例进行分析。其中，病例1为AMI后出现多源性室早、多段二度Ⅰ型房室阻滞，其Lorenz散点图呈复杂形。经随访发现，患者1年内再次出现心肌梗死。病例2 发生AMI后出现二度至高度房室阻滞，Lorenz散点图呈不规则形，其预后较差，出现心力衰竭；再次行动态心电图检查，出现间歇性三度房室阻滞，并捕捉到5.0 s的长RR间期。这也进一步证实了心律失常是影响AMI患者预后的重要因素，且 Lorenz散点图呈复杂形或不规则形的患者预后较差。这说明当机体对内外环境的适应能力降低、自主神经调节不足或消失时，猝死风险将明显增加。

综上所述，根据AMI患者Lorenz散点图的分布特征，分析心脏节律变化的整体特征及心律失常的性质，能够预测其预后发生不良心血管事件的概率，以便采取针对性的治疗措施,最大限度地减少不良事件的发生,对临床工作具有重要意义。

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