6 种常见的穿支动脉梗死，97% 的医生都说不全
穿支动脉梗死即发生在穿支动脉供血区域孤立的急性脑梗死。
脑内主要穿支动脉包括：前循环的脉络膜前动脉、豆纹动脉、Huebner 回返动脉、丘脑结节动脉，以及后循环的丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉、脉络膜后动脉、脑桥旁正中动脉及短旋支、长旋支、内听动脉等。
常见的穿支动脉梗死
1. 脉络膜前动脉梗死
脉络膜前动脉，起于颈内动脉，是颈内动脉发出眼动脉和后交通动脉后较小的分支，沿视束下方向后外侧走行，经大脑脚与海马旁回的钩之间进入侧脑室下角，终止于脉络丛。该动脉细小且行程较长，易被血栓阻塞。
脉络膜前动脉沿途发出分支供应内囊后肢的后 2/3、苍白球内侧、尾状核尾部、中脑大脑脚的中 1/3、黑质、视觉传导通路（视束、外侧膝状体前外侧半、视辐射起始部）、颞叶内侧面（钩回、海马、齿状回、梨状皮质）等。
图 1. 脉络膜前动脉走行
图源：参考文献 [1]
影像学特点：
脉络膜前动脉脑梗死特征性影像学主要表现为内囊伴外侧膝状体受累。查阅文献发现脉络膜前动脉梗死的影像学表现主要有以下两种：
图 2. 内侧颞叶、内囊后肢及外侧膝状体梗死
图源：参考文献 [2]
图 3. 外侧膝状体核、丘脑外侧和内囊后肢梗死
图源：参考文献 [2]
临床表现：
脉络膜前动脉供血区汇聚皮质核束、皮质脊髓束、丘脑皮质束、视辐射及听辐射通过，典型症状为 「 三偏综合征 」，即对侧肢体偏瘫、偏身感觉缺失、同向偏盲。
2. 豆纹动脉梗死
豆纹动脉起源于大脑中动脉 M1 段，是穿支动脉病变中最常见的病变血管，主要供血内囊后上 2/3 及尾状核体部。根据其供血范围可将其分为内侧豆纹动脉和外侧豆纹动脉。
图 4. 豆纹动脉走形
图源：参考文献 [1]
（1）内侧豆纹动脉
内侧豆纹动脉起于大脑中动脉 M1 段近端，其闭塞常继发于穿支动脉粥样硬化疾病。
影像学特点：
具有特征性，在头部轴位 DWI 影像上表现为自颅底向侧脑室旁延伸的 ≥3 个层面的「下三角性」高信号。
图 5. 内侧豆纹动脉梗死
图源：作者提供
（2）纹状体内囊梗死
纹状体内囊梗死是指大脑中动脉 M1 段内外侧豆纹动脉同时受累引起的脑梗死。
当大脑中动脉严重狭窄或闭塞时，基底节区豆纹动脉为终末血管，常受血流动力学的影响，此时可表现为仅有纹状体区梗死。而当大脑中动脉慢性狭窄伴发栓塞时，也可仅表现为基底节区巨大梗死，但常伴有皮层梗死。
影像学特点：
图 6. 纹状体内囊梗死
图源：作者提供
临床表现：
纹状体内囊梗死常常表现为对侧偏瘫，上肢重于下肢，上肢远端重于近端。而内侧豆纹动脉梗死具有相同特点，仅临床症状稍轻而已。
3. Heubner 回返动脉梗死
Heubner 回返动脉起于大脑前动脉前交通动脉起始处的对面，主要供应尾状核和内囊膝部的前下部（后上部由外侧豆纹动脉供血），其单独梗死临床少见，常伴有大脑前动脉皮层动脉供血区受累。
图 7. Heubner 回返动脉走形
图源：参考文献 [1]
影像学特点：
图 8. 双侧尾状核前下部梗死提示 Heubner 回返动脉闭塞
图源：作者提供
4. 丘脑梗死
丘脑的血供来自颈内动脉及椎基底动脉系统，以椎基底动脉系统为主。主要供血动脉为丘脑结节动脉、丘脑旁正中动脉、丘脑下外侧动脉、脉络膜后动脉。
图 9. 丘脑供血动脉走行
图源：参考文献 [3]
丘脑结节动脉起于后交通动脉，主要供应垂体、漏斗、下丘脑灰结节、丘脑内侧核、中线核、前核、内囊后肢、视束前部。
丘脑旁正中动脉（即穿通动脉）为大脑后动脉分支，主要供应丘脑内侧核、中线核、中央中核、腹后内侧核、中脑被盖和大脑脚内侧。
丘脑下外侧动脉（即膝状体动脉）为大脑后动脉分支，主要供应丘脑枕、内外侧膝状体、内囊后肢、腹后外侧核、腹后内侧核等。
脉络膜后动脉起于大脑后动脉，主要供应外侧膝状体、丘脑枕、丘脑内侧核、僵核等。
图 10. A. 丘脑侧视图 B. 丘脑背视图
图源：参考文献 [3]
影像学特点：
丘脑旁正中动脉起源于基底交通动脉，当丘脑穿通动脉发生变异、双侧共干时，则为 Percheron 动脉，动脉闭塞出现 Percheron 梗死。
图 11. Percheron 动脉梗死
图源：参考文献 [4]
临床表现：
Percheron 梗死出现典型 Percheron 三联征，即垂直凝视麻痹、意识障碍、记忆障碍。
丘脑结节动脉梗死时表现为情感障碍、记忆障碍、构音障碍；丘脑下外侧动脉梗死时可致丘脑综合征、丘脑手；脉络膜后动脉梗死时可见象限盲、偏深感觉障碍、记忆障碍、眼球运动障碍等。
5. 脑桥旁正中动脉、短旋支、长旋支
图 12. 脑桥旁正中动脉、短旋支、长旋支走形
图源：参考文献 [1]
（1）脑桥旁正中动脉阻塞
主要累及锥体束、脑桥侧视中枢、内侧纵束、展神经、面神经。
临床表现
该动脉梗死时可累及脑桥腹内侧，引起 Foville 综合征。表现为对侧中枢性偏瘫、病灶侧眼球不能外展及周围性面神经麻痹、双眼向病灶对侧凝视。
（2）基底动脉短旋支阻塞
主要累及锥体束、展神经、面神经、内侧丘系、脊髓丘脑束。
临床表现：
基底动脉短旋支受累时主要累及脑桥腹外侧，可以引起 Millard-Gubler 综合征。表现为对侧中枢性偏瘫、病灶侧眼球不能外展、同侧周围性面瘫（下运动神经元瘫）、对侧偏身感觉障碍。
图 13. Millard-Gubler 综合征损伤区域及表现
图源：参考文献 [1]
（3）基底动脉长旋支阻塞
主要累及前庭神经核、展神经核 + 内侧纵束、面神经核、小脑中脚、小脑下脚、三叉神经脊束核 + 脊髓丘脑束、内侧丘系。
临床表现
长旋支受累时可引起 Raymond-Cestan 综合征。临床表现为双眼向病灶侧凝视麻痹（看向病灶对侧）、同侧周围性面瘫、同侧小脑性共济失调、交叉性（痛温）感觉障碍、对侧偏身深感觉障碍、患侧 Horner 征。
图 14. Raymond-Cestan 综合征损伤区域及表现
图源：参考文献 [1]
6. 内听动脉
内听动脉，又称迷路动脉，多起自小脑前下动脉或基底动脉下段，是椎基底动脉系统重要分支，一般在进入内耳道后分为前庭支、前庭蜗支和蜗支三支。
这些动脉支是内耳的主要供血动脉，且均为无侧支循环的终末分支，一旦损伤则无法代偿。内听动脉比较细长，其解剖结构决定了容易发生闭塞。
内听动脉梗死临床表现为剧烈眩晕、恶心呕吐、耳鸣、突聋等。
图 15. 内听动脉走形
图源：第七版《系统解剖学》
综上，本文总结了常见的穿支动脉梗死，对其动脉走行、供血区域以及梗死特点做了简单总结，希望可以为临床工作带来帮助。
策划 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn