PPI长期使用，如何优化以降低这四大类副作用？

质子泵抑制剂（PPI）为胃酸分泌抑制剂，其起效快、抑酸完全、抑酸作用强大而持久，同时抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂（H2RA）等传统抑酸药物。常用的几类PPI包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑，可用于治疗和预防酸相关性疾病如胃食管反流病（GERD）、慢性胃炎、酸性消化不良、消化性溃疡、上消化道出血、药物相关性胃肠黏膜损伤及溃疡的预防、卓艾综合征、应激性溃疡的预防、肿瘤化疗致胃黏膜损伤的预防等。

但长期使用PPI（通常定义为6个月以上），需警惕其可能相关的潜在不良影响，如肺炎、小肠细菌过度生长、艰难梭状芽孢杆菌感染、自发性细菌性腹膜炎、骨质疏松与骨折、肾脏疾病、维生素B12和铁吸收不良、低镁血症等。那么，PPI使用时如何优化，以降低这些不良反应的发生呢？

一、感染

如肠道感染、肺炎。

⑴肠道感染

PPI长期使用可使胃环境碱化、胃酸屏障功能降低，致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，而增加艰难梭菌等引起的肠道感染的风险。

建议：免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年者，需权衡PPI长期治疗的获益和风险，当有致命性的肠道感染，无紧急抑酸治疗的适应证时，应中断PPI使用。

⑵肺炎

PPI引起肺部感染与抑酸使胃内pH升高、抑制呼吸道腺体细胞的H -K -ATP酶与改变腺体分泌的黏蛋白的pH、降低中性粒细胞及自然杀伤细胞的活性而降低人体免疫功能有关。

建议：若发生了肺炎，目前无证据支持停用PPI。老年人是肺炎、GERD的高发者，应尽量避免大剂量、长期使用PPI，以免影响胃酸对胃内细菌的清除作用。

二、骨质疏松与骨折

胃泌素的增加和胃酸的减少可影响骨重塑、矿物质吸收和肌肉强度，PPI致胃环境的碱化可损害钙的吸收和骨密度，且能抑制破骨细胞介导的骨吸收，进而引起髋骨、腕骨、脊骨骨折，尤其老年者，与剂量、疗程相关。

建议：不建议常规药物预防或骨密度筛查。对钙需求量较多者（老年人、儿童等）、骨折风险高者、合用糖皮质激素者，建议使用PPI时观察血钙、甲状旁腺激素、骨密度等指标，同时宜采用低剂量、短疗程方案。

三、急慢性肾病

PPI可致急慢性肾病，其与慢性肾脏疾病（CKD）和急性肾损伤（AKI）间的关联机制不明，可能为亚临床急性间质性肾炎导致的肾损伤，还能通过引起免疫损伤、肾小管细胞再生减少、氧化应激增加和基因表达改变而致肾功能障碍。

建议：《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020年）中指出，目前对长期使用PPI者，不论剂量大小，均不建议常规监测肾功能。《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》中指出，避免PPI与肾毒性高危药物同用，并定期检测肌酐、C反应蛋白、红细胞沉降率等指标，及时评估肾损害情况。

四、维生素与微量元素缺乏

如维生素B12缺乏、铁缺乏、低镁血症。

⑴维生素B12缺乏

胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件，PPI长期使用可抑制胃酸而可能影响维生素B12的吸收。PPI使用时间超过2年者、老年人和营养不良者出现维生素B12缺乏的风险较高。

建议：不推荐对维生素B12进行常规筛查。对全身营养情况较差及老年者，建议监测血清维生素B12水平，若缺乏应及时补充。

⑵铁缺乏

胃酸可将Fe3 （食物中的铁）还原为Fe2 ，而增加铁的吸收。PPI长期使用会抑制胃酸分泌，可能影响铁的吸收，致铁缺乏而可能引起缺铁性贫血。

建议：不建议常规筛查血红蛋白或血清铁水平等，但对老年者或营养不良者谨慎长期使用PPI。建议对使用PPI超过一年并有疑似贫血症状者，检测血红蛋白水平，确诊铁缺乏者评估继续使用PPI的获益和风险，并及时补充铁剂。

⑶低镁血症

PPI罕见而严重的不良反应，使用PPI>3个月存在低镁血症风险，主要表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常等。可能与PPI抑酸致镁转运相关基因和蛋白的表达降低、PPI改变肠道通透性而影响镁的细胞旁路吸收途径、PPI增加镁从粪便的排泄等有关。

建议：需长期使用PPI，尤其是合用地高辛或其他可致低镁血症的药物时，考虑在PPI使用前进行血镁检查，并在治疗过程中定期监测。对确诊低镁血症者可补充镁制剂，必要时停用PPI。

文章首发自消化界