超声诊断睾丸扭转的三个重要声像征象

引言

睾丸扭转（testicular torsion,TT），依据扭转部位的不同分鞘膜内、鞘膜外两型，除围产期（胎儿、新生儿）发生的扭转为鞘外型扭转外，其余年龄组发生的扭转皆为鞘内型扭转。

鞘内型睾丸扭转（下文简称为“TT”）绝大多数为睾丸“钟锤”畸形（Bell clapper anomaly）所致，罕见情况下是由于睾丸附睾间的系带过长所致。鞘内型睾丸扭转以11岁～18岁的男性青少年常见。

图1 睾丸扭转分型示图：A、鞘内型扭转，扭转部位为鞘膜内的精索；B、鞘外型扭转，扭转部位为鞘膜外的精索；C、鞘内型扭转，扭转部位为鞘膜内的睾丸附睾系带的扭转。

临床上定义精索扭转程度360度以上为完全性睾丸扭转，扭转程度小于360度为不完全性或部分性睾丸扭转，认为完全性扭转睾丸无血液灌注，部分性扭转睾丸有残余血液灌注。而间歇性扭转，自发复位后，睾丸血液灌注恢复正常甚至可反应性增强。

彩色多普勒超声，通过对患侧睾丸与对侧睾丸内血流信号分布的对称性情况比较，若血流缺失或血流减少则诊断为睾丸扭转。文献报告，其敏感性90%以上，特异性几近100%。

图2 横切阴囊中份声像图：右侧睾丸肿大，内部血流信号缺失，提示右侧睾丸完全性扭转。

图3 右图为左侧睾丸矢状切面声像图，左图为右侧睾丸矢状切面声像图，右侧睾丸血流减少，提示右侧睾丸部分性扭转。

遗憾的是，尽管彩色多普勒超声诊断TT敏感高效，但中外文献中报告的TT睾丸损毁率普遍高。客观上，TT彩色多普勒超声表现存在假阴性和假阳性，假阳性可导致不必要的外科干预，假阴性则导致睾丸损毁丢失，TT的超声诊断有时不乏挑战性。可能这是睾丸丢失损毁率高的原因之一。

工作实践中，重视睾丸血液灌注彩色多普勒超声评估的同时，其他有关声像征象的正确解读和运用不应被忽略。以下简单介绍超声诊断TT的三个重要的可靠声像征象。

“漩涡”征

TT的声像表现与发病出现症状的持续时间和扭转的严重程度相关。理解TT的直接声像征象我们从TT精索扭转的模式图和术中大体病理照片开始。

“漩涡”征、扭转结、睾丸位置异常是超声诊断TT的三个可靠的直接征象。

图4 左图为精索扭转示意图，白色水平线通过精索扭转节点，扭转节点下方的精索、附睾、睾丸静脉血回流受阻，动脉血供受损，扭转节点下方蓝色线所圈的近端精索、部分附睾形成“扭转结”；扭转节点上方红色线所圈的螺旋扭曲部分精索，声像上对应“漩涡”征，动脉血管未受损。右图TT术中照片，长箭头指示“扭转结”，短箭头指示肿大的附睾。

（读懂这两图，理解“漩涡征”和“扭转结”）

“漩涡”征（whirlpool sign）又称作“螺蛳壳”征（snail shell sign），是指精索自腹股沟外环口至睾丸后侧缘的走行中突然螺旋扭曲，精索的该螺旋扭曲部位横切面二维灰阶声像图表现为中央为“靶环”样，彩色多普勒表现为盘旋的彩色血流信号（见易学超声视频号视频）。出现“漩涡”征的精索在扭转节点之上。

“漩涡”征是TT可靠的直接声像征象。

图5 二维灰阶声像图：精索扭转之“漩涡”征。

图6 彩色多普勒声像图：精索扭转之“漩涡”征。

图7 阴囊矢状切面宽景成像图（左图），箭头指示“漩涡”征；右图为对应的彩色多普勒成像图。

扭转结

精索扭转的扭转节点声像上很难判断，扭转点的下方睾丸的上方的臃长迂曲的精索形成的不均质回声包块结构（参考图4去理解）称作扭转结（torsion knot），也称“沼泽”样假性包块（boggy pseudomass）。

扭转结因位于扭转节点的下方，故无动脉血供或部分扭转时残存部分动脉血供，声像上可无血流信号或有血流信号。同时，睾丸、附睾、输精管静脉回流阻断于扭转节点，故扭转结亦出现充血水肿或同时周围伴少许鞘膜积液（见易学超声视频号视频）。

图8 睾丸横切面声像图，高后内侧附睾（E）下方见扭转结（箭头指示）。

图9 与图7为同一病例，该侧睾丸上方矢状切面声像图示扭转结，扭转结内未见血流信号。

图10 扭转结矢状切面图。

图11 与图9为同一病例，该扭转结矢状切面图。

图12 睾丸上方矢状切面图：长箭头指示扭转结（扭转节点下方，因动脉血管受阻内无血流信号），短箭头指示“漩涡”征（扭转节点上方，动脉血管未受阻，可见血流信号）。

扫码易学超声视频号，看“漩涡”征和扭转结视频

睾丸位置异常

正常睾丸，其纵轴是呈垂直位，而“钟锤”畸形睾丸其纵轴则呈水平位或斜位。正常睾丸经阴囊中份横切声像图，显示两侧睾丸呈大小相近的圆形，两睾丸各自的纵隔位于后侧附着于阴囊壁。若经正常侧睾丸中份横切，患侧睾丸呈水平位或斜位纵切面，说明患侧睾丸位置异常，是由于睾丸与阴囊壁的固定缺陷所致，特别是在超声检查过程中实时观察到睾丸位置的改变，则提示间隙性睾丸扭转可能性大。

图13 正常睾丸经中份横切面图：两侧睾丸呈大小相近的圆形，两睾丸各自的纵隔位于后侧附着于阴囊壁（箭头指示睾丸纵隔）。

图14 患侧睾丸位置异常，呈水平纵切面，而对侧正常睾丸呈横切面。

图15 患侧睾丸位置异常，呈斜位纵切面，而对侧正常睾丸呈横切面。

参考文献

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