深入浅出讲伤寒第42篇：现代语言解读“肾气丸”
精、血、津、气、神是人体最基本的能量单元。能量单元在“浓缩”的状态下主要以“精”的形式存在，主要贮藏在人体的肾系统中。“精”是其它四种能量单元的基础，血、津、气、神都依赖于精的化生；血主要起着滋养人体和新陈代谢的作用，人体离开了血的滋养，生命很快就宣告结束；津是人体的第三种能量单元，起着滋养润滑人体和承担调节功能，如肠胃的津液、各种腺体的分泌物等都可以归纳到津的范畴来；气是人体用来直接使用的能量，起着直接使用和温暖人体的作用；“神”是供人体中枢指挥系统使用的能量单元。我们通常用“精神状态”来形容一个人的健康状态。
《黄帝内经·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”这段话的大意是：人的最初生成，先形成于精（生命最初来源于精子和卵子的结合），由精发育而生成脑髓（胎儿在母体中首先发育的是大脑），以骨骼为支干，以脉管藏血气而养全身，以筋络连串骨骼使之坚强，以肉为墙壁保护内脏，当皮肤坚韧时，毛发就附着生长。五谷入于胃，化生出各种营养，脉道借之通行全身，血气运行不息。
人体的精气是人体各种能量物质的基础来源。清代名医唐容川曾经做过一个比喻，肾就像人体的能源供应系统，贮存的“精气”就像身体的“石油”，“石油”经过“相火”的点燃变成身体的能量供应的来源。“相火”燃烧“石油”需要保持在一个稳定的水平，“火”不能大，也不能小。火太大会导致人体的精气提前透支并很容易在身体内形成内热，还会进一步消耗人体的精气和津血，并会导致上热下寒；火太小会导致人体的新陈代谢不足，手脚冰凉、垃圾丛生。“相火”和“精”是一对阴阳平衡关系，既相互扶持，又相互制约。充足的“精”是相火燃烧的来源，同时，充足的“精”又会约束相火不能燃烧的过大。这个特点如同火炉原理，通常说来，火炉中的碳越充足，燃烧越趋于稳定和维持较长的时间，火焰燃烧也比较稳定。
肾精“燃烧”提供了人体基础的能量供应，脾胃通过食用食物在肾的汽化作用下将食物吸收形成了后天持续的能量补充。肺通过呼吸和宣发功能将汽化后的能量物质和津血输布到全身和体表系统。按照水生木、木生火、火生土、土生金、金生水、五行循环相生的原理，当人体的肾精匮乏时，身体的整体能量供应就会不足，脾胃吸收食物的功能和肺的宣发功能就会下降，身体会处于低能供应状态。
仲景在《伤寒论》中经常提到：“少阴”为里，“太阳”为表。人体的少阴肾系统是人体居于体内的能源供应系统，人体的太阳表系统是居于体表防御系统。少阴和太阳的关系如同一对内外的“弹性”关系，少阴在体内提供能量，支持太阳表系统宣发到达体表实现其防御功能；太阳在表，受自然界外力和太阳规律的作用，在外“牵引”少阴系统提供能量从内向外宣发。少阴和太阳表里之间的弹性作用需要保持在一个平衡状态，少阴“里”和太阳“表”相互吸引又相互“排斥”。如同太阳系中太阳和地球的万有引力一样，这种万有引力的相互排斥和吸引作用需要达到平衡，保证地球和太阳的距离恰好不远不近，并且地球能在万有引力的作用下围绕太阳旋转。
如果人体少阴里系统虚弱不足，人体向外宣发的力量就不足，通常表现为气血不容易宣发到达体表，常表现为身体不容易出汗，手脚冰凉畏寒，生理机能低下；反过来，如果“太阳”和“少阴”的相互“吸引力”不足，则通常表现为少阴和太阳的相互控制力不足，又会出现异常多汗，容易腹泻等问题。
少阴与太阳的平衡关系取决于人体先天的五行分布（遗传）和后天生活模式，其中少阴精气是否充足占据了重要的因素。人体先天五行分布合理，精气充足，五行的制约和平衡关系相对均衡，则先天体质良好。后天能遵从自然规律，懂得保养和节约精气，则较能长时间的保持健康的体魄和维持良好的身心状态。
《金匮要略》中提到，当人体少阴系统贮存的精气不足时，通常表现为“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”三个典型的特征。
虚劳腰痛。腰的位置处于人体“地理位置”的中心，也是人体承担重力的主要承担位置，同时也是肾脏的位置。当人体的肾精匮乏时，肾精就不能转化形成足够的肾气和“力气”以让人体“受力”。而在人体主要起受力部位的“腰部”很容易发生疼痛。
少腹拘紧。人体的少腹是贮存精气和水液的场所，同时也是筋络密布的地方。男性的生殖器被称作为“宗筋”，是人体最大的“一条筋”，女性的生殖系统没有男性的“宗筋”看起来更有“筋”的特点，但其实也是最有弹性和张力的器官。经过少腹的筋络受肝系统的管理，也是肝经循行的地方，如果肾精亏虚，肝筋很容易得不到滋养而“枯涩”，人体会有 “少腹拘紧”的感受。临床常体现出少腹、睾丸或阴道拘紧，男子出现习惯性遗精。
小便不利。肾系统是人体的能源供应中心，也是人体的水液代谢中心。当肾精匮乏时，人体便不能很好的把人体的水液进行汽化进入循环系统，太阳表系统也得不到少阴里系统的支持水液供应。临床上通常会出现小便不利的情况。
上述三个特征是人体肾气不足的典型特征，仲景采用了肾气丸的治疗思路。肾气丸由干地黄、山茱萸、薯蓣、泽泻、丹皮、茯苓、肉桂和附子8味药构成。
地黄。《神农本草经》称：“味甘寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服，轻身不老。一名地髓，生川泽。”地黄又称生地，《神农本草经》之所以称作“地髓”是因为其有很好的补精髓和养血的效果。《本草乘雅半偈》称：种植地黄之后，其土便苦，次年止可种牛膝，再二年可种山药，足十年上味转甜，始可复种地黄，否则味苦形瘦，不堪药也。”含义是地黄可以把土地中的精髓和营养物质汲取出来，种完以后要种其他药等十年以上才能再种地黄，否则种出来的地黄质量就不好，不是正常的甜味，会发苦。由此可见地黄是非常有营养的物质。肾气丸把干地黄作为君药，体现出人体精气已经匮乏，要通过“地髓”地黄来峻补人体的精血。
山茱萸。《神农本草经》称：“味酸平。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。久服轻身。一名蜀枣。生山谷。”山茱萸生于海拔400-1500米的森林中。山茱萸的果实称“萸肉”，俗名枣皮，供药用，味酸涩，性微温。根据“酸入肝”的原理，山茱萸有较强的滋补肝阴的作用，人体精气匮乏，肝血亦会匮乏，筋络失养出现少腹拘紧。山茱萸可起到补肝筋，助肝气的作用。肝气充裕后疏泄能力加强会增加排尿能力。
薯蓣。薯蓣即山药。《神农本草经》称：“味甘温。主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥，延年。一名山芋，生山谷。”从归经理论来看，山药是入肺的，偏于补肺精，山药的味道带涩，切开以后有黏滑涩的乳汁，有收缩精气补肺津的作用。根据“金生水”的原理，肾水来源于肺金的肃降，山药的补益之力和肃降之力可辅助实现肾精的“封存”和持续来源。
泽泻。《神农本草经》称：“味甘寒。主风寒湿痹，乳难消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年轻身，面生光，能行水上。一名水泻，一名芒芋，一名鹄泻。生池泽。”泽泻生长在沼泽当中，有较强的利水和抗水能力。当人体肾精不足出现小便不利时，泽泻可有效祛除肾和膀胱的积水和污水，并加强肾系统的抗水和处理水的能力。
丹皮。又称牡丹，《神农本草经》称：“味苦辛寒。主寒热，中风，瘈疭，痉，惊痫，邪气，除症坚，淤血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。一名鹿韭，一名鼠姑。生山谷。”丹皮有很强的通利作用，善于入血。《本草纲目》称其善治手足少阴、厥阴四经血分伏火。意思是当人体的肝肾精血不足了，精血很容易流动不通而产生“瘀结”，肝肾当中的瘀结点很容易形成热和浊血破坏人体正常的组织，形成瘀结和痈疮。丹皮可泄血中瘀热和除痈脓疮。
茯苓。茯苓的作用在之前的文章里多次提到，和泽泻的作用范围不同，茯苓有大面积的“行水”作用，因此可以“通利三焦”，有助于让水液在身体内更大范围里流动起来，起到行水、加强循环系统和排水的作用。
附子。附子在肾气丸中实现的功能主要是“燃烧”精气的作用。肾气丸的组方中干地黄重用八两，山茱萸和山药都用到了四两，而附子和桂枝只有各一两。组方的配比体现是主要用来治疗长期和慢性的肾精不足和肾气供应不足。用大量的地黄、山茱萸和山药来填补人体的精气，用少量的附子来“燃烧”精气以供应人体的使用。
宋代医学家钱乙将肾气丸的附子和桂枝去掉称作“六味地黄丸”，称“六味地黄丸”补肾阴，肾气丸补“肾阳”的说法，实际上是对仲景方缺乏深刻理解的一种误传。
人体如果严重阴液匮乏到导致形体枯瘦，六味地黄丸的效果也不好，其通水利水的作用会导致阴液进一步匮乏，这种情况更应从炙甘草汤和黄连阿胶鸡子黄的角度去考虑。
而如果阳气短时间明显不足，也更应从四逆汤的角度去考虑。
肾气丸实际上体现的是一种既考虑到人体长期精气不足需要慢慢补益，同时日常生活中也存在精力不足、肾气供应不足的状况。因此仲景称其名为“肾气丸”。
桂枝。古人通常在称谓上将桂枝和肉桂都称作“桂”，因此对于仲景在《金匮》要略肾气丸中使用的“桂”究竟是肉桂，还是桂枝，目前有两种不同的说法。市面上目前在流行的有两种“肾气丸”，一种是桂附地黄丸，其中的“桂”是肉桂；另外一种“金匮肾气丸”采用的是桂枝，这种金匮肾气丸在8味药的基础上增加了牛膝和车前子两味药，加强了排水和引药下行的功能。
笔者以为，目前市面上的桂附地黄丸和金匮肾气丸的功能有相似之处，也有不同之处。相同点在于两者都有填补肾精和助肾气的作用。不同点在于桂附地黄中的肉桂作用更靠“里”，协助附子燃烧精气和温暖肝气的特点更明显；而金匮肾气丸中的桂枝作用更靠“表”，助膀胱气化的作用更强，增加了牛膝和车前子加大了排尿作用，更偏重于排尿不利和肾积水的患者。
通常，如果需要慢性补益肾气而身体积水的情况不明显，笔者通常用桂附地黄丸。如果有明显积水和肥胖患者，用金匮肾气丸效果更快速。如果慢性补益，通常桂附地黄丸长期效果更稳妥安全。
人体的肾精不足可导致长期慢性腹泻、大小便失控、内心恐惧担忧、频繁起夜多尿、大脑骨髓发育缓慢或者提前老化、骨骼脆化、记忆力下降、耳鸣脑鸣、水肿、肥胖、提前衰老、少年白发等多种病症。
肾气丸的思路无疑为治疗上述大量的虚损型疾病提供了非常广阔的治疗思路，也为很多疾病的慢性调养、病后康复提供启发性思维。
举一反三的理解肾气丸中所蕴含的深刻含义，西医所宣称的很多不治之症，如白血病、“瓷娃娃病”、骨质增生、脑萎缩、智障、健忘症、慢性美尼尔综合症、帕金森等，都可以从肾气丸中获得到启发性的治疗思路。
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