颅内高压的处理
蓝字
颅内压增高：指颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管病、脑积水、脑梗死及颅内炎症等病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致ICP持续超过正常上限，从而引起的相应综合征。可以通过有创ICP监测、腰穿测压来诊断ICP增高，也可通过临床、影像、其他无创脑功能监测等间接征象诊断ICP增高。当颅内压持续在20mmHg以上，儿童10mmHg以上引起相应的症状及体征，称为颅内高压。
《颅内高压引起的变化》
a.脑血流量的降低、脑缺血：在ICP升高的代偿期内，ICP升高，脑灌注压（CPP）下降，脑血管自动调节功能存在，可使脑血管扩张和脑血流阻力下降使脑血流量保持稳定；ICP继续升高至失代偿期， 一般在CPP持续低于50mmHg(l mmHg=0.133 kPa)后，脑血管自动调节功能失效，脑血流量下降，造成脑缺血；
b.脑移位、脑疝：ICP增高可造成脑组织移位，移位脑组织挤入生理或病理性孔道后出现脑疝；
c.脑水肿: ICP增高后造成脑组织代谢和血流改变，出现脑水肿；
d.库欣反应：ICP增高后可出现脉搏减慢，呼吸节律减慢，血压升高改变；
e.胃肠功能紊乱及消化道出血: ICP增高引起下丘脑神经调节功能紊乱，应激性溃疡发生率升高；
f.神经源性肺水肿: ICP增高可导致神经源性肺水肿发生率升高。
《颅内高压的处理》
颅内压干预界值
颅脑创伤患者部分颅骨切除减压术前ICP干预界值为20mmHg，术后ICP干预界值为15mmHg，应避免ICP≥20mmH持续30min以上，或ICP≥25mmHg持续10min以上，或ICP≥30mmHg持续5min以上。
大面积脑梗死患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP干预界值均为15mmHg。
脑出血患者ICP干预界值为20mmHg，脑室出血ICP干预界值为30mmHg，蛛网膜下腔出血患者的ICP干预界值为20mmHg。
此外，干预ICP时，需要考虑CPP变化，若CPP＜60mmHg或＞95mmHg均为参考干预界值。
《颅内高压的干预措施》
一般降颅压措施
积极治疗原发病是降低颅内压的根本。此外还可以采用多种措施：
1.头位摆放 对前颅窝创伤、脑肿瘤、脑卒中、脑积水等颅内压增高患者，应将床头抬高30°，以降低颅内压。
2.镇痛镇静 可选咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠，以控制躁动，维持颅内压稳定，芬太尼有升高ICP作用，不与推荐。
3.胸压控制 尽可能缩短（＜30min）颅内压增高患者胸部物理护理（气管内吸痰、震动排痰、体位引流、扣背）时间，以避免ICP进一步增高。
4.腹压控制 颅内压增高伴腹内压（正常值0-5mmHg）增高（＞27mmHg）患者，除了病因治疗外，可选择腹腔开放减压术，以缓解颅内压增高。通过药物或物理的方法可降低腹压，但不能降低颅内压，因此不推荐作为降颅压措施。
5.其他：维持正常血压和血容量，避免低氧血症，避免低白蛋白血症，控制血糖等。
药物降颅压治疗
1.药物性利尿剂
常规首选甘露醇降低颅内压治疗，甘露醇可使血浆渗透压迅速提高，形成血-脑脊液间的渗透压差，这种渗透梯度促进了水分从脑组织和脑脊液转移入血循环，由肾脏排出，进而导致细胞内外液减少，从而减轻脑水肿；同时甘露醇可加速脑脊液的吸收，从而促进颅内蛛网膜下腔脑脊液的清除；通过短暂的充血和降低血液黏度能够提高脑血流量，引起脑动脉补充性反射的血管收缩，从而减少脑血容量。由于甘露醇的高反射指数，因此其跨血脑屏障时具有强大的渗透作用。输注甘露醇后，很快脑组织的水分开始减少并逐渐达峰效应，患者的高渗状态通常可维持数小时，但其颅内压减少作用时间一般比较短暂，因为血液中糖分会缓慢渗入大脑，并使水分滤过梯度达到平衡。为了防止水分滤出梯度效应逆转，水分重新进入脑内，有必要保持持续的高渗状态。0.25g/kg剂量的甘露醇可达到和0.5-1.0g/kg剂量甘露醇同等的降颅压效果，低剂量的甘露醇能够避免引起渗透压失衡和严重脱水，能有效改善脑血流动力学指标，因此重复使用100mL的剂量比起始就给出500mL甘露醇更有效。
2019《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》推荐治疗方案：a.甘露醇作用快捷，静脉注射后20min内起作用，2-3h降压作用达到高峰，持续4-6h，因此首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压，在监测颅内压和血浆渗透压的情况下，应在4-6h后重复给药，如果重复给药无法达到降颅压效果，应采用其他降颅压方案；b.甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，脉冲式给药叫连续输注效果更好，常规推荐剂量0.25-1.0g/kg经外周或中心静脉导管在10-20min的诗句内静脉输入。脉冲式给药一般推荐0.25g/kg小剂量给药，100mL的甘露醇制剂能够覆盖到体质量80kg以下的患者。突发的颅内压增高情况下，可以使用更高剂量，一般使用约60g（1g/kg）的剂量。
由于高渗盐降低颅内压幅度和持续时间更有优势，亦可选择高渗盐降颅压，但是目前对于高渗盐溶液的最佳给药浓度、给药方法和最佳剂量需要进一步探讨，目前比较推荐的对于颅脑外伤、缺血性脑卒中、自发性脑出血、自发性蛛网膜下腔出血及颅内肿瘤等伴有脑水肿颅内高压时，可以短期使用3%或7.5%的高渗盐水，静脉推注或持续静脉输注均可，具体剂量根据电解质浓度及渗透压调整。
ICP增高实施渗透性治疗时，应维持血浆渗透压目标值在300-320mOsm/L，血浆渗透压水平超过330-340mOsm/L，将可能对肾脏及其他脏器造成损害，同时需注意长期、大量输注渗透性利尿剂引发的药物不良反应，如肾前性肾功能障碍、充血性心功能障碍、高钠血症、渗透性脑病等。
血浆渗透压主要反映了渗透分子的作用，而渗透间隙是所测得的血浆渗透压与所计算得到的血浆渗透压之差（计算得到的渗透压=血钠×2+血钾+（血尿素氮/3）+（葡萄糖/18）），渗透压间隙＜10mOsm/L提示需要重复给予甘露醇，当渗透压间隙＞20mOsm/L，尽可能避免使用甘露醇。
甘油存在短时明显反弹现象，不推荐作为首先降颅压药物。
2.麻醉剂
重症患者可选择苯巴比妥、硫喷妥钠降低ICP，但须注意低血压风险。大剂量巴比妥盐可降低脑血容量、脑代谢和ICP，戊巴比妥负荷剂量为3-10mg/kg，维持1-4mg/kg.h，可治疗顽固性颅内高压，应用戊巴比妥时可并用血管加压药使脑灌注压维持在70mmHg以上，心血管疾病患者不宜使用。
3.皮质类固醇激素
尚无静脉输注大剂量皮质类固醇激素降低颅脑创伤、脑卒中患者颅内压和改善预后的证据，不推荐。
4.其他药物
呋塞米联合甘露醇可提高降颅压疗效，可用于甘露醇疗效不佳患者。
过度通气降颅压治疗
必要时，可采用短暂（＜60min）过度通气降低颅内压治疗，PaCO2管控目标值为30mmHg，需充分考虑二次脑损伤风险。
连续肾脏替代治疗
具有CRRT指征的颅内压增高患者，可以选择CRRT降颅压治疗。
低温降颅压治疗
低温治疗可用于颅内压增高的颅脑创伤患者、大面积脑梗死及大容积脑出血患者，低温的核心温度目标为33-35℃，持续时间至少24-72h，并采取主动缓慢控制复温，以防ICP反跳。
外科手术降颅压治疗
清除颅内血肿术、侧脑室脑脊液引流术、腰池脑脊液引流术部分颅骨切除减压术、脑组织切除术等。
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