小儿湿温发热案 – 经方派

C某，女，8岁，2020年2月2日早上8点网诊，以“发热1天。”为主诉

症见：缘于吃热补食物而致发热（39～39.5℃），稍畏寒，无汗，头痛脚酸，脐周痛，咽喉疼痛，渴欲饮水，饮食可，大便偏干，小便正常。舌尖红苔黄腻，脉缺腹诊缺。生病前晚家里煮了两节大鳗鱼+猪尾汤。无在外就医。

处方：小柴胡汤加升降散

药：柴胡20g、半夏10g、黄芩10g、大枣20g、生姜15g、炙甘草8g、党参6g、蝉蜕8g、白僵蚕10g、姜黄8g、生大黄10g（后下），1剂，水煎两次，隔4小时服煎，嘱便稀或热退后再询问。

2日下午6点再询问：大便三次，质稀，臭，仍发热（下午4:30点37.8℃）舌红，苔黄腻。

改方：甘露消毒丹

药：藿香8g，豆蔻8g，茵陈15g，滑石10g，木通5g，石菖蒲8g，黄芩8g，连翘8g，浙贝母8g，射干3g，薄荷3g，

2剂，水煎，每剂煎两次，当茶饮。

2月4日早：3日至今体温正常，咽痛、腹痛无，3日晚6时至12时腹泻多次，今日未解大便，口渴欲饮，呕吐清水，嗜睡，纳差，小便量少，口气重。舌质红，苔黄腻。

改方：小柴胡汤合三仁汤

药：柴胡20g，半夏15g，黄芩10g，大枣15g，生姜10g，炙甘草8g，杏仁10g，薏苡仁20g，豆蔻6g，生滑石15g（包），淡竹叶10g，厚朴10g，通草5g，2剂，水煎，当茶饮。

2月5日：半夜腹痛，咽喉痛，体温正常，欲饮食，大、小便正常，舌红有点刺。用二诊方甘露消毒丹3剂。

2月8日：诸证愈，舌质红，苔腻，嘱其喝老范志神曲茶善后。

体会：

（1）“温病看舌”，此次转方以舌的变化为主要依据，小孩的体质稚阴稚阳，易虚易实，用药需以中病即止，顾及脾胃为主，特别湿热证更需如此。

（2）此次用药转方就抓住湿热证这个核心病机，初起患者便干，脐周疼痛，舌红苔黄，咽喉疼痛，渴欲饮水，且稍恶寒，此乃郁热所致。而苔厚腻，精神乏力，此为湿所致。热重于湿，“湿热同聚，遵循火郁发之，湿从大便，取升降散”。但小儿易虚易实，需顾护脾胃，且咽喉部为肝经所循，所以方取小柴胡加升降散。

（3）当日下午便稀，舌红转淡，舌苔还腻，热去大半，但湿未去，发热仍在，湿与热并重，符合《湿热病篇》：“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出、胸痞、舌白或黄,口渴不引饮。”王孟英在后面注解就写，甘露消毒丹最妙。故改甘露消毒丹。但未考虑已伤及脾胃，以为大便仍臭，是热毒未清完之象。

（4）隔日患者出现疲乏、纳差，脾阳损伤之证，出现了小便少，嗜睡，口气重，舌质红苔黄腻。仍为湿热证，湿重于热，有呕，中气伤，方取柴胡三仁汤！吴瑭《温病条辨》卷1:”湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温凉之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒、身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化。”

（5）5号脾胃运化好转，但咽痛，舌质红，苔黄腻。热湿并重，续用甘露消毒丹。

作者/吴清流 福建省晋江市方寸中医门诊部