『名医经验』吴燕平主任中医师分期治疗青春期痛经经验
吴燕平主任中医师为浙江省中医院妇科副主任中医师，从事中医妇科临床、教学20余年，曾师承裘笑梅先生，对于青春期痛经的治疗，见解独到，取效甚验。笔者随师临诊，受益良多。现将导师经验整理总结如下，以飨读者。
l注重病机审证求因
青春期痛经的病因目前尚未完全明确。中医学认为青春期女性具有“肾精未实，肾气未充”的生理特点。《素问·上古天真论》日“女子七岁，肾气虚，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。因此吴师认为青春期少女正值生长发育阶段，天癸刚至，任脉始通，肾气未充，精血未盈，冲任失于濡养。血脉虚滞．不荣则痛：且青春期女性大多缺乏保健意识，起居调适能力不足，学业压力较大，易被情志所伤，忧思郁怒，则气机不畅，气滞血瘀，阻滞胞宫，加之少女多贪食冷饮，或经行时摄生不慎等，寒湿之气侵人冲任，凝滞胞宫，不通则痛。故原发性青春期痛经的病机为本虚标实，以肾精亏虚为本，气滞血瘀寒凝为标。研究表明其与月经时子宫内膜前列腺素含量增高有关，前列腺素刺激子宫平滑肌过度收缩。造成子宫宫腔压力升高，子宫平滑肌缺血低氧．刺激盆腔神经原纤维产生疼痛。另外还受神经、精神因素、个体差异的影响。
2标本兼顾分期论治
月经周期是女性生理过程中阴阳消长、气血变化节律的体现，因此．顺应胞宫的充盈或亏虚．适时而调，因时论治，可取得事半功倍之效[1]。吴师认为治疗当以补肾为主，兼以温经散寒、行气止痛、活血化瘀、调理冲任为基本治法，同时结合月经周期分期论治：经前期及经期以“急则治其标”为原则，治以活血化瘀，温经散寒，行气止痛为主；非经期则以补肾养血为主，同时，结合素体情况，或疏肝，或扶脾，使之气顺血和，冲任流通。
吴师认为痛经之治重在经前。故于经前1周开始服药至月经周期第2-3日或至疼痛缓解，药用：当归、川芎、赤芍、白芍、丹参、香附、泽兰、延胡索、川楝子、乌药、川牛膝、小茴香、肉桂、炙甘草等。方中：当归、川芎、赤芍、丹参活血化瘀定痛；白芍养血止痛，配伍炙甘草酸甘缓急止痛；香附疏肝理气止痛；泽兰辛散温通、疏肝通脉；延胡索、川楝子、乌药行气止痛；川牛膝活血通经，引血下行；小茴香温肾暖肝止痛；肉桂温经通脉，散寒止痛。如伴恶心呕吐，加刀豆壳、姜半夏、枇杷叶降逆止呕；伴经前乳房胀痛，加柴胡、麦芽、白蒺藜、八月札理气疏肝；月经量少，加鸡血藤活血养血；大便溏稀加炒扁豆、淮山药健脾止泻；大便干结伴月经量少色黯加桃仁活血散瘀润肠；经行夹块，舌苔紫黯者可加乳香、没药、五灵脂活血行气止痛。
非经期治以补肾养血为主。其中经后期治以滋补肝肾、填精益血为主，随症加减，药用：熟地黄、女贞子、麦冬、淫阳藿、菟丝子、杜仲、枸杞、山茱萸、制何首乌、白术、茯苓、怀山药；经中期在前法基础上加补肾温阳，理气通络之品，如：鹿角片、巴戟天、绿梅花、白蒺藜、香附、丹参、砂仁。方中熟地黄、女贞子、山茱萸、麦冬补血滋阴，生精补髓；杜仲、菟丝子、枸杞补益肝肾；白术、茯苓、怀山药健脾益气；淫阳藿、巴戟天壮阳益精：鹿角片能温通督脉之血，助阳活血、补肾填精：香附疏肝理气调经，丹参活血通经，两药合用取其“气行血行”之意；砂仁健胃调经，白术、茯苓、怀山药健脾理气助运，也可防滋肾药物太过滋腻；麦芽疏肝气以行肾气，正如《医学衷中参西录》所云麦芽“为其性善消化，兼能通利二便，虽为脾胃之药，而实善疏肝气。夫肝主疏泄，为肾行气，为其力能疏肝，善助肝木疏泄以行肾气”。 临诊中若倦怠乏力、月经量少可加党参、黄芪益气养血；乳房作胀者加川楝子、乌药、橘络、柴胡疏肝理气：腰膝酸软者加川续断、狗脊补益肝肾；情绪不佳，加玫瑰花、佛手疏肝行气活血。
吴师强调痛经的发生还受精神、神经因素影响，因此，预防调护对治疗大有裨益。吴师常嘱咐患者消除经前恐惧心理，调节心态，舒畅情志；经期注意休息，避免过度劳累和剧烈运动；尽量少食辛辣寒凉刺激食物：适寒温，注意保暖。
3 医案举隅
患者，女性，19岁，学生，2012年8月17日初诊。主诉：经行腹痛6年余。患者初潮1l岁，经期5-6 d．周期28 d，末次月经2012年7月21日，经量偏少．经色黯红，伴少许小血块。6年前起出现经行腹痛，日渐加重，行经前3 d始有下腹部坠胀疼痛，腰酸如折，痛时用热水袋敷小腹部，疼痛减轻，伴面色苍白、冷汗不止、大便溏薄，偶有恶心。现为适逢经前，略感下腹坠胀，双乳房胀痛，舌紫黯，苔薄白，脉弦紧。且患者查性激素、CAl25、CAl99、EMAb、B超均无异常。此为青春期痛经，证属寒凝血瘀，治宜活血化瘀、暖宫散寒、理气止痛，药用：当归9 g，川芎6 g，赤芍9 g，白芍12 g，白术9 g，延胡索12 g，川楝子12 g，鸡血藤12 g，丹参12 g，香附9 g，干姜5 g，乌药9 g，川牛膝12 g，小茴香9 g，炙甘草5 g。共7剂，每日l剂，常规水煎服．上下午各温服1次。配合散结镇痛胶囊，4粒，每日3次．口服。嘱其月经来潮，经多如常，腹痛缓解停药。2012年8月25日二诊：末次月经2012年8月19日，6 d净，服前方7剂后，经前及经期下腹疼痛及坠胀感明显减轻。现自述腰部酸软，乏力，舌淡红，苔薄白。脉弦紧．以补肾养血，理气调经为法，方用：熟地黄15 g，女贞子12 g，麦冬9 g，淫阳藿15 g，杜仲10 g，炒党参12 g，丹参12 g，白芍12 g，淮山药12 g，橘络9 g，香附9 g。共7剂，每日1剂，常规水煎，上下午各温服1次。2012年9月9日三诊，患者稍感腰酸，舌脉同前，宗前法药用：熟地黄15 g，麦冬9 g，淫阳藿15 g，菟丝子15 g，炒党参12 g，杜仲10 g，白芍12 g，淮山药12 g，白蒺藜9 g，麦芽15 g，生山楂15 g，延胡索12 g，川楝子12 g，炙甘草6 g。服药7剂。如此调治3个月经周期，疾病向愈。
按：肾为水火之宅，内寓真阴真阳，藏先后二天之精，为生命之本源。该患者正处于青春期，肾气稚弱．肾精亏虚，抗病力弱，寒邪乘虚入侵下焦胞宫，精血为寒所凝，又兼肝气不疏，气血运行不畅，不通则痛乃致病。初诊患者正值经前，以通为主，二诊、三诊均为经后．以扶正培本为主，从而虚得补，瘀得通，寒得散，气血得畅，冲任得调，痛经得缓。
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