脉诊3

诊脉总要
脉中义理极微玄，一诊传心即了然；左寸心脉浮大散，左关肝胆脉长弦，右寸肺脉浮涩短，右关脾胃缓大兼，两尺属肾宜沉软，此为无病体安然。
春脉弦兮夏脉钩，秋脉毛兮冬脉石，顺时为吉逆为凶，指下须详辨生克。
左手人迎脉一盛，便是风寒暑湿症，恶寒发热更无殊，四脉四症要审定。浮而无力是伤风，浮而有力伤寒症，浮而虚者暑伤心，浮而缓者湿之病，发散渗利不可差，用药和平保元命。
右手气口脉一盛，便是内伤饮食症，内伤劳倦脉浮洪，饮食伤脾脉洪盛。又有七情气所缠，喜散怒弦忧涩认，悲紧思结恐为沉，惊则脉来动不定，平其胃气保安全，实实虚虚能损命。
左关脉实肝有余，右关脉涩脾土虚，左关涩兮血不足，右关滑兮食积居。左尺浮芤小便血，右尺浮洪大便结，左尺迟兮阳事衰，右尺数兮相火烈。
一息四至号和平，更加一至无大疴，三至为迟一二败，两息一至即云殂，六至为数七至极，八脱久险十危急。脉无上下阴阳绝，脉无来去本元枯，动至频频不久矣，直须决绝莫含糊。大凡诊脉要数息，五十不止身无疾，指下欣欣生意多，虽然有病将安逸。
《素问·六节藏象论》：“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛已上为格阳。寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍已上为关格。”
⑶胡天雄《素问补识》：
[人迎一盛]人迎与寸口合诊之说，《终始》、《经脉》、《禁服》、《脉度》等篇中均有论及，其说大意是：寸口主内，主五藏，为阴；人迎主外主六腑为阳。春夏阳盛故人迎微大，秋冬阴盛故寸口微大。这就是所谓“脉口人迎应四时”的实际意义。及其发病，则有虚实之分。
寸口候阴，凡阴经实证，寸口皆大于人迎，大一倍，病在厥阴；二倍，病在少阴；三倍，病在太阴。反之，人迎候阳，凡阳经实证人迎皆大于寸口，大一倍，病在少阳；二倍，病在太阳；三倍，病在阳明。阴经虚证则寸口小于人迎，阳经虚证则人迎小于寸口。如果寸口大四倍于人迎，且大且数，叫做溢阴，溢阴为内关。如果人迎大四倍于寸口，且大且数，叫做溢阳，溢阳为外格。不论内关和外格，都是危证。
在治疗上，根据寸口人迎盛衰情况，或泻阳补阴，或泻阴补阳。如果关格之脉，同时并见，就会死不旋踵了，义详有关各篇。这是人迎寸口的 诊断施治大法。但本篇与《终始》篇，较之其它各篇，尚微有不同：⑴.只言人迎寸口几盛，不言此盛于彼或彼盛于此。⑵.都有“人迎与寸口俱盛四倍以上”句。⑶.《终始》篇更有“内关不通”、“人迎与太阴脉口俱盛四倍”等句。
天雄按：
“人迎是足阳明结喉两旁动脉，《灵·寒热病》篇已有说明；寸口即气口，是手太阴腕部动脉，观'人迎与太阴脉口’句，明明指出脉口属太阴，则后世'左为人迎，右为气口’之说，理论上没有根据，必另有见解。
其次，正常人迎之脉，本来就大于寸口，《经脉》、《禁服》等篇所说的彼此大小几倍，寸口脉一般是不会大于人迎的。可能是后人妄形加工所致，此处一盛二盛，按《终始》及本篇来理解，应该是对其本身而言，并非此大于彼或彼大于此，否则，“人迎与寸口俱盛四倍”句，将无法比较。
其三，人迎与寸口俱盛四倍以上，且大且数，叫做关格。此时阳盛于外，阴盛于内，阴阳不得相荣，有彼此离决之势，故为死候。理论上虽如此说，但事实上盛大几倍，并无客观标准。
而且，寸口脉盛大，也决非全是阴盛之脉，故越人《三难》以尺寸分关格。仲景脉法更明确提出：'在尺为关，在寸为格；关则不得小便，格则吐逆。’使理论和实际结合起来，使《终始》篇'内关不通’落了实，实在是一大进步，张氏（注：指张介宾《类经》）讥之，盈篇累牍，不嫌辞费，自己又找不出满意的答案，徒然把事实上并不存在的东西，死死抱住不放，是没有意义的。如张注本节，前面说，'谓以人迎寸口相较，或此大于彼，或彼大于此，而有三倍四倍之殊也’；注后文又说'俱盛四倍以上，谓盛于平常之脉四倍也’。在同一节的同一个问题的注释中，前后矛盾如此？就说明了这个问题。
何梦瑶《医碥·人迎气口》云：'按：结喉旁人迎脉，恒大于两手寸口脉数倍，从无寸口反大于人迎者，此后人所以改候人迎于左关以与右关较大小也。’虽为调和之说，尚可从。” 脉证的从舍问题
从某种意义上讲，中医学是一门经验医学，人们看病的时候往往喜欢找老中医，为什么？“老中医经验丰富呀”。有是证即用是药，有是脉即用是药，这就是一种经验之谈。我们谈脉证从舍问题是因为脉证有相应的时候，有不相应的时候，而对于此问题不少中医爱好者或者涉入中医临床不久的同行们往往持怀疑的态度。我们前面谈到，从理论上来讲人体气血阴阳的盛衰和邪正的对立情况都会相应地在脉象上有所反映，所以不少人认为脉证从舍的问题本身就是一个伪命题。关于此问题我们先做一个考察。《难经 八难》曰：“寸口脉平而死者，何谓也？然：诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根。呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神。故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于内也”。所谓“寸口脉平”我们可以理解为寸口脉有正常的脉象表现，而有这样正常的脉象表现的人也会出现突然死亡的情况发生，这表明脉的从舍问题是确实存在的。关于脉证从舍的问题《医宗必读》里面做过专门的论述：“从证不从脉” “脉浮为表,治宜汗之,此其常也,而也有宜下者焉。仲景云:若脉浮大,心下硬有热,属藏者,攻之,不令发汗是也.脉沉为里,治宜下之,此其常也,而也有宜汗之者焉.少阴病始得之,反发热热脉沉者,麻黄附子细辛汤微汗者焉.脉促为阳,常用葛根芩连清之也,若脉粗厥冷为虚脱,非灸非温不可,此又非'促为阳盛'之脉也.脉迟为寒,常用干姜 附子温之也,若阳明脉迟,,不恶寒身体嶯嶯汗出,则用大承气,此又非'迟为阴寒'之脉也,四者皆从证不从脉也.世有切脉而不问证,其失可胜言哉”? “从脉不从证” “ 表证汗之,此其常也.仲景曰:病发热头痛,脉反沉,身体疼痛,当救其里,用四逆汤,此从脉之沉也.里证下之,此其常也.日烳发热者,属阳明;脉浮虚者,宜发汗,用桂枝汤,此从脉之浮也,结胸证具,常以大小陷胸汤下之矣,脉浮大者不可下,下之则死,是宜从脉而治其表也.身疼痛者,常以桂枝麻黄解之矣,然尺中迟者不可汗,以营血不足故也,是宜从脉而调其营矣.此皆从脉不从证也.世有问证而忽脉者,得非仲景之最人乎”?由此我们可以看出脉证从舍问题也是确实存在的。那么，什么时候从脉，什么时候从证呢？这也是我们需要强调的，临床的诊断要四诊合参，以便获取正确的信息。对于寸口脉自身（抛开证来讲）是不是也存在脉的从舍问题呢？答案是肯定的。这是由于身体的基本状况会在寸口脉寸关尺三部表现出来，由于一个人有痼疾而又有新病发生的可能，而我们在治疗疾病的时候往往遵从先治新病后治久病的原则，《金匮要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。所以对寸口脉的表