高建忠：明辨外感内伤，拓展经方运用（全）
一、讨论一则经方医案（脏腑辨证、六经辨证、方证对应之对比）
张某，女，28岁。2010年11月25日初诊。
主诉阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷，咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。证属寒饮内停，肺失宣降。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，生甘草3g。7剂水煎服。
2010年12月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干，偶咳，舌苔薄白，脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。处方：生麻黄3g，炒杏仁21g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，射干12g，桔梗19g，生甘草6g。5剂水煎服。
药后无不适，停药。
讨论：对本案的辨证论治，我们可以做如下假设。
1、用脏腑辨证
咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象弦细，可辨为肺阴虚证；咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪。可选用养阴清肺汤加减。
我们还可以这样辨：病症为咳嗽，病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不展，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。综合分析，证属寒饮内停，肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方，如考虑到咳嗽呈阵发性，夹有风邪，可选用小青龙汤；如只考虑温化寒饮，恢复肺气宣降，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。
2、用六经辨证
咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。在三阴病中，既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病，也没有“但欲寐”之少阴病，更没有“厥热胜复”之厥阴病。那么，究竟该属六病中的哪一病呢？也许有人会说，脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么，饮邪是如何辨出来的？显然单单依据脉象见弦是不够的。有人又说，脉象见弦结合久咳，就可辨出饮邪，因久咳多见肺家寒饮。
这种辨证仍属于猜测，凭经验推断，仍然不能上升到理论层面。还有，即使辨出饮邪，还必须继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。也许有人会说，那还需要辨吗，那不明摆着是一小青龙汤证嘛！这不属于典型的六经辨证法，这属于方证对应法。
3、用方证对应
本案用方证对应的思维，凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是无痰；小青龙汤证脉象当浮或偏浮，而不应沉。但采用方证排除法，如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤以观变化。
通过上述分析，我们可以看出，本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂是不一样的，甚至是背道而驰的。
从临床实践来看，本案用脏腑辨证法，选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。前者留邪、闭邪，会使病程继续延长；后者见效稍慢（较小青龙汤方），且很快会出现口干咽燥等反应。
本案选用小青龙汤方，应当是最恰当的选方。案中所用首方，从方药组成看，属小青龙汤方。但从所用剂量看，很多学者会认为并不是小青龙汤方。因“《伤寒论》及《金匾》方出自上古及伊尹汤液，明造化之机，探阴阳之本，所有分两、煮法、服法等，差之一黍，即大相径庭。”（《伤寒论浅注》）经方的组成不单指药物，也包括剂量。
考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气。”清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说：“此一节言伤寒太阳之表，而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说：“本方散心下水气，藉麻黄之大力，领诸药之气布于上，运于下，达于四旁。内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻黄汤加减而来，治疗“伤寒表不解”，自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。”
既然方中以麻黄为君药，那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升。有学者指出，用小青龙汤，麻黄在方中剂量最大，方能显出“青龙为神物”之效。
如果在本案中，依上述用法，麻黄在方中剂量最大，可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。
为什么？
因为案中没有“伤寒表不解”，没有“伤寒”。
因为本案为内伤病，而非外感病，是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。
实际上，小青龙汤原本是治疗外感病的，在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大的走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。
“青龙为神物，最难驾驭。”用得其宜，效如杆影；误用过用，祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：……在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改为苓桂剂温化寒饮，以善其后。”
本案既非急性发作，也非见效即止，而是连服7剂，并未见任何副作用。
为什么？
因为本案属内伤病，所用小青龙汤己非原方，而是剂量上作了加减，加减为可以较长时间服用的方剂。而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。
那么，什么是外感、内伤？外感、内伤对经方的使用有什么影响？
二、关于外感、内伤
外感、内伤，属中医病因学分类范畴。外感，即“感于外”，是指从外感受六淫、疫病之邪而发病；内伤，即“伤于内”，是指由于七情过极、劳逸过度、饮食失调等致病因素从内导致气机紊乱、脏腑受损而发病。用中医阴阳思维认识，凡病不出此外、内。
《素问·疏五过论篇》：“帝曰：凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。”虽为举例，同时也说明，在古人最朴素的认识中，发病原因有二，一是“中邪”，二是“内生”。中邪即外感，内生即内伤。
应当说明的是，中医的发病是正气与邪气相互作用的结果，中医的病因主要是“审证求因”的结果。临证中还经常用到“以治求因”，即以治疗结果推测可能的病因。
内伤病与杂病是有区别的。清代医家吴楚在《医验录二集》中说：“读东垣先生书，而叹其分辨内伤、外感之功为至大也。夫内伤、外感为人生之常病，然治之不当，常也，而变异出焉矣。”杂病与内伤病不能截然分开，但杂病更侧重于此处所说的“变异”。
三、经方体系是以治疗外感病的思维构建的
很多学者不会同意这一观点。学术研究中，客观存在“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”的现象。套用一句哲学语言可以这样说：所谓经方体系，是经方研究者眼中的经方体系，而不是经方体系本身。
所谓“治疗外感病的思维”，即从其对发病的认识和对病变的治疗，重点着眼于邪气。用金元医家张子和的表述恰能说明这种理念：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之何也？”
经方的载体是张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》。读这两部经典著作，我们可以发现张仲景是最擅长祛邪的医家之一。在六经病证治中，治疗太阳病的主药麻黄、桂枝，治疗阳明病的主药石膏、知母和大黄、芒硝，治疗少阳病的主药柴胡、黄芩，治疗三阴病的主药附子、干姜、吴茱萸等等药物，无一不是为祛邪而设。病至少阴，甚至濒于“死症”，仍为“急温之”，而非“急补之”，用药以干姜、附子为主，而补药人参并不见多用。这一点可以体会陈修园所说的“仲师法”：“四逆、白通以回阳，承气、白虎以存阴……危急拯救，不靠人参。”（《长沙方歌括》）即便是在《金匮要略》中，治疗杂病仍从外感立论，所用方药也多着眼于祛邪。即使在“虚劳”篇中，用药也以”辛甘合化”、”酸甘合化”、”阴阳合化”为主，而非直接用补。
当然“伤寒之中有万病”，经方可以“统治百病”，这是临床事实。但是，正本清源，张仲景著作中的经方、以及经方所承载的理论（如六经辨证），确实是主要针对邪气、以祛邪为主的。反过来说，以祛邪为主的这一类学说，包括后世医家如刘河间、张子和的学说，的确更适合于对外感病的治疗。
四、李东垣以脏腑辨证构建了“内伤学说”
李东垣是在精研《内经》《难经》的基础上，目睹时医固守《伤寒论》治病的时弊，从临床实践出发，创立了“内伤学说”。应该说，内伤学说是为补充伤寒学说的不足而产生的。
李东垣是非常推崇伤寒学说的，在其著作中多处引用张仲景的观点，也多有取用经方者。《内外伤辨惑论》中明确指出：“易水张先生云：仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。后之医者，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”其弟子王好古在老师授予“不传之妙”后，终于对仲景书“洞达其趣”，著成《此事难知》。
但，李东垣在创立内伤学说时，并没有取用张仲景所创立的六经辨证法，而是采用了脏腑辨证法作为内伤学说的辨证手段，言必五行、脏腑，少谈阴阳、六气。即便是取用经方，也多以五行学说、脏腑理论作解。如在《脾胃论》中谈到芍药甘草汤时是这样解读的：”腹中痛者，加甘草、白芍药，稼墙作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。”取用五苓散是为治疗饮伤，“治烦渴饮水过多，或水入即吐，心中淡淡，停湿在内，小便不利。”也不提太阳病。
创立内伤学说，采用脏腑辨证而不用六经辨证，表面上看起来和师承授受有关，与其老师张元素倡导脏腑辨证用药有直接的关系，同时上承《小儿药证直诀》和《中藏经》的脏腑辨证。但仔细思考，验之临证，这种选择也有其必然。
从理论上梳理，六经辨证始终落脚在给邪以出路。病在表，以汗解；病在里，以吐、下而解；病在半表半里，或枢转以外达，或清泻以内消。恰好适用于以“邪气”立论的外感病。脏腑辨证始终强调脏腑的功能、脏腑之间的关系，不足者补，太过者泻，不升与过降者升，不降与过升者降。确实更适用于以“正气”立论的内伤病。
五、以治疗内伤病的思维拓展经方的应用
所谓“治疗内伤病的思维”，即从其对发病的认识和对病变的治疗，重点着眼于正气。用金元医家李东垣的观点以偏概全，就是“内伤脾胃，百病由生”。
经方的生命长青，一方面需要正本清源，另一方面需要拓展应用。实际上，历代经方学者有意无意都在做着这两方面的工作。
经方的拓展应用，至少可以有两种方式：一种方式是扩大经方所治病证的范围，另一种方式是扩大或补充指导经方使用的理论体系。前一种方式是历代经方学者所惯用的，如《伤寒论》中的小柴胡汤治疗少阴病，后世医家用其治疗疟病，治疗诸多发热病，治疗小儿、老人感冒，当代医家用其治疗诸多免疫系统病变等等。而后一种方式也被部分经方学者有意无意地使用，但很少有学者明确提出。
张仲景选用了以阴阳学说指导下的六经辨证构建起了“外感学说”（实际上温病学派构建的卫气营血辨证和三焦辨证也是六经辨证的余绪），李东垣选用了以五行学说指导下的脏腑辨证构建起了“内伤学说”（与伤寒、温病之外感学说截然有别）。当然，六经辨证是可以用于治疗内伤病的，脏腑辨证也是可以用于治疗外感病的。那么，出身于外感学说的经方，可不可以用内伤学说指导使用呢？脱离六经辨证，在脏腑辨证指导下使用经方，是不是经方的发展呢？答案当然是肯定的。
胡希恕先生明确提出：“《伤寒论》的六经来自八纲。”冯世纶老师经过详实的论证指出：“经方方证源于神农时代，《汤液经法》标志了经方发展，《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。由《神农本草经》到《汤液经法》一脉相承的不仅仅是方药、方证，更重要的是八纲辨证理论，是经方自成体系的理论。经方六经辨证论治理论，是在古代方证积累的基础上，由方证积累，进而进行分类而形成的，其理论是基于八纲，是张仲景及其弟子认识到了表里之间尚有半表半里病位，这样使八纲辨证变成为六经辨证。”笔者认为，这一认识更接近于经方体系本身。
而后世很多经方学者，对六经辨证从五行学说作解，以脏腑辨证解读经方方证和应用经方，也经得起临床检验。孰是孰非，聚讼日久。
笔者认为，六经辨证和脏腑辨证是两套独立的辨证论治体系。以治疗外感病的思维，用六经辨证解读经方方证、指导经方应用，是符合张仲景创建外感学说体系的，是恢复经方的本源。以治疗内伤病的思维，用脏腑辨证解读经方方证、指导经方应用，更适用于后世创建的内伤学说体系，是后世对经方的发展。
经方的功效是通过其治疗具体病证所体现出来的。经方用于外感学说体系，有其特有的功效，而移用于内伤学说体系，其相应功效也会随之而变。这样，客观上拓展了经方在临床上的应用范围。举例如下：
麻黄汤治疗外感病，功在发汗解表；治疗内伤病，功在温通阳气，宣肺散寒。
桂枝汤治疗外感病，功在解肌发汗；治疗内伤病，功在调和脾胃。
小青龙汤治疗外感病，功在解表化饮；治疗内伤病，功在温肺化饮。
小柴胡汤治疗外感病，功在调和表里；治疗内伤病，功在调和肝（胆）脾（胃）。
大承气汤治疗外感病，功在急下存阴；治疗内伤病，功在泻下通便。
白虎汤治疗外感病，功在清散里热；治疗内伤病，功在清泻胃热。
理中丸（汤）治疗外感病，功在祛寒止泻；治疗内伤病，功在温补脾胃。
麻黄附子细辛汤治疗外感病，功在温阳散寒；治疗内伤病，功在温通阳气。
四逆汤治疗外感病，功在散寒回阳；治疗内伤病，功在振奋阳气。
四逆散治疗外感病，功在疏达阳郁；治疗内伤病，功在调和肝脾（气血）。
六、明辨外感、内伤，确定治疗大法
李东垣在《内外伤辨惑论》一书中开篇就明确指出：“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”阴阳之证，即内伤、外感之证。并进一步指出：“概其外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。”如果不能明辨而误治，“古人所谓实实虚虚，医杀之耳！”“所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎！”
一般来说，外感病变关键在于外邪，治疗着眼点在于祛邪外出，治法以泻法为主，处方用药力求“霸道”；内伤病的病变关键在于正虚，治疗着眼点在于恢复脏腑的功能，治法侧重使用补法，处方用药以“王道”为主。
清代医家吴鞠通在《温病条辨》中对这两种不同治法作了形象的比喻：“治外感如将，治内伤如相。”并进一步解释：治外感如将，“兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细。盖早平一日，则人少受一日之害。”治内伤如相，“坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。”
当然，内与外，补与泻，虚与实，都是相对而言。有外感中见内伤者，有内伤中夹外感者；有外感病以虚证为主者，有内伤病以实证为急者；有以泻为补、邪去正自复者，有以补为泻、正复邪自去者。此皆需临证者圆机活法，知常达变。常者，即“治外感如将，治内伤如相”。
需要说明的是，由食积、气郁等病因所引起的内伤病，表现以邪实为主，治疗也以祛邪为法，但治疗的着眼点仍然在于恢复脏腑的功能与脏腑之间的关系。李东垣曾明确指出：“内伤用药大法，所贵服之强人胃气。”套用李东垣的这句话，扩而广之，不妨可以这样说：“内伤用药大法，所贵服之强人脏腑”。脏腑强健，则食不易积，气不易郁，内伤病也无由可得。
七、明辨外感、内伤，判断病程、疗程
一般来说，外感病的病程、疗程相对较短，内伤病的病程、疗程相对较长。当然，外感病也有病程长而治疗颇费周折者，内伤病也有病程短而随治即愈者。对病程、疗程的初步判断，就病者而言，便于更好地做到与医者的配合，配合治疗；就医者而言，便于对治疗方案的整体把控，以及从选药到服药的细节把握。
历史上，有名医外号”x一贴”者，意指处方用药一贴即愈。也有名医外号”x百付”者，意指一张处方需连续服用百付。从医者角度认识，“一贴”者，治疗着眼于祛除邪气，主要适宜于治疗外感病；“百付”者，治疗着眼于正气，着眼于脏腑、气血功能的恢复，主要适宜于治疗内伤病。
八、明辨外感、内伤，解读经方剂量
经方的剂量，是历代经方学者关注的重点。关于附子的用量和用法，历代医家每有争论。有开方即用，常用量就是几十克、上百克，甚至使用数百克的医家都有。代表医家如近、现代的“火神派”。但当我们读“易水学派”医家的著作时，我们发现“易水学派”使用附子极其审慎。张元素在《医学启源》中说：“（黑附子）其用有三：去脏腑沉寒一也。补助阳气不足二也。温暖脾胃三也。然不可多用。”李东垣在《脾胃论》中反复叮咛，大寒大热药只宜“暂用”，“此从权也”，“不可以得效之故而久用之”。附子正属“大热药”。王好古在《汤液本草·东垣先生用药心法》中说：“凡用纯寒、纯热药，必用甘草，以缓其力也。”在《阴证略例》中说：“古人用附子，不得已也。”上述两种用法，看似截然相反，让后学者常常无所适从。以致惯用大剂者，一生不会开小剂；习用小剂者，终生不敢用大剂。
实际上，用外感和内伤理论去理解，上述问题就可迎刃而解。大剂附子在于祛邪，小剂附子在于温阳。治疗寒邪外伤需大剂，治疗阳气内伤需小剂。尽管大剂附子可以回阳，但回阳仍立足于祛寒，与补阳明显有别。
附子如此，麻黄、桂枝、石膏、知母、大黄、芒硝、柴胡、黄芩、干姜、吴茱萸等药俱如此。
九、明辨外感、内伤，解读《伤寒论》第297条
《伤寒论》第297条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”对于此条所述之证，有学者认为是太阳病，有学者认为是太阴病。
1、从太阳病作解
本条文叙述精简明晰，随文释义，似也不难理解。但仔细分析，本太阳病，当指“脉浮，头项强痛而恶寒”，主要指桂枝汤证或麻黄汤证。这两个方证通常会见到口中和，口不苦，咽不痛。从“医反下之”分析，可能伴见大便偏干，或大便数日未行。在误下之前，患者并未见里热征象。如果这种误下是用大黄、芒硝，甚或甘遂等寒性泻下药，误下后应当出现里虚寒表现，也就是出现典型的太阴病，“腹满而吐，食不下”，“时腹自痛”以及“自利”。治疗应当用以干姜、附子为主药的“四逆辈”。而本条文中，误下后出现了需要用寒凉药芍药和大黄所治的“腹满时痛”和“大实痛”，可见这种腹痛为热痛而非寒痛。而这种热痛的出现，寒性泻下药是无法引起的。这样，我们可以推导出这里误下所用的泻药应当是热性药，也就是以巴豆类药物为主的热性泻药。
既然是热性泻药引起的腹痛，热属外来而非内生，加之病程较短，治疗当属较易，用寒性之芍药、大黄当能应手而愈。这样说来，条文中“腹满时痛”并非太阴病之“时腹自痛”，方中桂枝汤也并非为太阴病而设，也非治疗腹痛之需要，而是为治疗“太阳病”而设，因误下后太阳表证仍在。
从上述分析，我们可以认为：本条所治为太阳病而见里实热。胡希恕先生即持类似观点。《胡希恕伤寒论讲座》：“他这个本来是太阳病，误下引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满，这个痛也是实痛，也不是虚痛……如果实满实痛轻微者，用芍药就行，他表不解你得配合桂枝汤啊，所以桂枝汤加重芍药就可以了。要是大实大满，那你非通大便不可，还得加大黄啊。”
冯世纶老师在解析本条时也明确指出本条所论方证属阳证而非阴证。《中国汤液经方》：“太阳病宜汗不宜下，医者不依法发汗，而反下之，使表邪陷于里，而为表里并病，因使腹满时痛。属太阴者，以腹满时痛的症状言也。其实此腹满并非太阴病的虚满，此时痛，亦并非太阴病的寒痛，是阳证而非阴证。以表未解，故以桂枝汤以解外，加量芍药以治腹满痛。若大实痛，为太阳阳明合病，宜更加大黄以下之。”
临床上，对于发热类疾病，伴见腹胀、腹痛、便干者，我们也常用桂枝汤合小承气汤加减治疗，腹痛甚者我们经常会适当重用芍药，这种用方用药法其实即可视为用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤加减。对于部分皮肤病，既表现为在表的太阳病，同时又见里证者，也多有使用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤的机会。理论上讲，既然柴胡加芒硝汤、大柴胡汤主治证仍以少阳病为主，那么桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤主治证也以太阳为主，是可以讲得通的。
2、从太阴病作解
很多注家认为本条方证当属太阴病。如陈修园在《伤寒论浅注》中指出：“本太阳病，医反下之，太阳之气陷于太阴之地中，因而腹满时痛时止者，乃太阳转属太阴也。宜启下陷之阳以和不通之络，以桂枝加芍药汤主之。若满甚而为大实，常痛不定以时者，此脾胃相连，不为太阴之开，便为阳明之合。以桂枝加大黄汤主之，权开阳明之捷径，以去脾家之腐秽。”临床上，桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤确实也常用于没有发热、恶寒的里证。
但是，单用太阴病似乎又不能顺理成章地对本条作出圆满解释，因此，刘渡舟先生很巧妙地从肝脾不和、气血不和角度入手作解。《伤寒论诠解》：“若属太阴虚寒，寒湿内阻，升降失常的症候，则应见吐利。而今不见吐利，只见腹满时痛，说明非为阳虚寒湿之证，而是太阴脾脏气血阴阳不和，肝木乘土之证。”
桂枝汤，外可调和营卫，内可调和脾胃、调和阴阳，这是被历代医家临床证实的。同时，桂枝入肝，暖肝平木；芍药走肝，养肝柔肝，桂枝汤又有很好的调和肝脾功能的作用。基于此，以桂枝汤为主方加味而成的桂枝加芍药汤也常用于肝脾不和、气血不和的内伤杂病。刘渡舟先生的解释也是从临床而来、符合临床实践的。
3、思考
同一方证，同一条文，从太阳病作解，从太阴病作解，看似阴阳各异，水火不容，而又都可以经得起临床的检验。为什么？
从外感和内伤角度可以对上述问题作圆满破解。从太阳病作解，适用于外感病；从太阴病作解，适用于内伤病。桂枝加芍药汤用于外感病重在祛邪，用于内伤病重在调和。
十、明辨外感、内伤，解读柴胡桂枝干姜汤方证
柴胡桂枝干姜汤方证出自《伤寒论》第174条：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
对该条文和该方的解读，胡希恕先生和刘渡舟先生分别提出了自己的认识，选录于下。
胡希恕先生在《胡希恕伤寒论讲座》该条文下开首就说：“此方常用。”接下来解释：“胸胁满微结，胸胁满为柴胡证，微结，里面微有所结，结得不厉害，但是有所结。我们用柴胡桂枝干姜汤，就是个（人）体会，各注家都没这么注，这个柴胡桂枝干姜汤利于大便干，这也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就认为偏温，其实这个药，大便稍塘，用它就是要泻的。所以微结，就是里头微有所结，（只）是结得不像阳明病及结胸病那样结得凶。”又说：“在临床上有无名的低热，用此方很好，没有其他的表证，但现些柴胡证，我用此方治低热，治得很多，找不出来什么原因，如肝炎低热的用此方可解除。”“花粉本身有润下的作用，再加上咸寒的牡砺一起，有通大便的作用。”
刘渡舟先生在《伤寒论诊解》中指出：“根据本方的药理作用和临床实践，用之治疗少阳病而兼太阴脾家虚的证候，确为对证之方。与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明胃家热实的证候相对比，恰有寒热虚实对照鉴别的意义。少阳不但为表里之枢，也为阴阳之枢，故临近于太阴。当少阳病内及太阴之时，则可见院腹胀满、便塘不调、脉缓无力等证。在临床上某些慢性肝病的患者，常可见到这类证候，它既有口苦、口渴、心烦、胁痛等肝胆热郁之证，又有便塘、腹胀、纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾患，疗效卓著。”
我们从这两段文字中可以看出，两位老先生都是从临床角度解读的。我们可以确信，两位老先生都是实话实说，彼此在临床上也就是这样用的。
问题出来了。同一方证，便干和便塘截然相反，而两种说法又都是来源于实践，都没有错。为什么？
可以这样认为：如果我们从“外感”立论，治疗着眼于“邪”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在邪气郁结，临证当见郁结所致大便偏干。如果我们从“内伤”立论，治疗着眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在脏腑功能失常，临证当见脾寒所致大便偏稀。
十一、对变应性鼻炎（鼻鼽）的临证认识
变应性鼻炎（AR）是由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病，属中医“鼻鼽”范畴。AR患者是以鼻过敏症状，如鼻痒、鼻塞、鼻涕、喷嚏不断等为特征性表现，同时伴有全身精神和形体等一系列临床症状。并且可以出现各种并发症，如鼻窦炎、鼻息肉、哮喘、中耳炎等。严重影响患者的学习和工作效率，导致生活质量下降。随着社会工业化的进展和现代生活方式的改变，AR的发病率有逐年增加的趋势，并且这种趋势是全球性的。
中医对鼻鼽的认识和治疗，历代医家多有探索和发展。但时至今日，我们面对的事实是，中医中药对AR的临床疗效，既不能让患者满意，也无法让医生满意。以教科书为代表，大部分学者多认为本病属肺、脾、肾阳气不足，外感风寒或异气，或有郁热。治疗常用方剂有玉屏风散方、补中益气汤方、肾气丸方、清肺脱敏汤方等等。也有不同的学者从痰饮立论、从阴血不足立论、从内风立论等等，还有学者立足于中、西医结合，使用专病专方治疗等。但从临床实际来看，中药治疗的长期疗效不太稳定，短期疗效往往不及西药。并且，一旦辨证、用药失误，往往能加重患者痛苦。
笔者对AR的治疗，经过了较长的摸索过程，大致经历了以下3个阶段。
面对AR患者，病症发作时痛苦万分，不发作时又如常人，真如“神灵所作”。舌脉可无异常，经常处于“无证可辨”（实际上主要因素是辨证水平太低）。对于一名初涉临床的中医来说，最可怕的事莫过于“无证可辨”了。于是，只好使用专病专方专药，也就是说使用实验室研究有抗过敏作用的方和药，同时辅以辨证加减。常用方如过敏煎方、脱敏煎方等，常用药物主要是“风药”。这种用方用药法，对辨证要求不高，而又多能见效，对于一个对自己要求不高、患者的期望值也不太高的年轻医生来讲，似乎也可满足了。这是治疗AR的第一阶段。
但随着治疗工作的进一步开展，患者对医生期望值的提高，问题也接踵而至。见效后的下一步怎么办？原法原方继用往往止于见效，甚至连见效都无法维持。于是，依教科书，使用脏腑辨证法，治肺、治脾、治肾、治风、治郁热，常用方如玉屏风散方、补中益气汤方、肾气丸方、苍耳子散方、泻白散方、葶苈大枣泻肺汤方等等，疗效明显高于专病专方专药治疗。但经过一段时间的实践，突然发现自己的临床疗效又止步不前了，对于一部分疗效欠佳的患者，不另辟蹊径，别无选择。这是治疗AR的第二阶段。
思维的形成是容易的，打破固有思维是困难的。进与病谋，退与心谋，披阅古籍，学习今贤，终于由脏腑辨证走入了六经辨证，把六经辨证的理法方药运用到AR的临床治疗中，顿觉豁然开阔。从三阳病到三阴病，在AR患者身上都可见到。用方从麻黄汤方、桂枝汤方、麻黄桂枝各半汤方、小青龙汤方、小柴胡汤方、柴胡桂枝汤方、葛根黄芩黄连汤方，到理中汤方、四逆汤方，麻黄附子细辛汤方、吴茱萸汤方、当归四逆汤方、乌梅丸方等，圆机活法，随证治之。尽管疗效不能十全，但己远远超越于固定的方、刻板的证了。
审视AR应当属于内伤病还是外感病？大部分学者认为应属内伤病，治疗应当以补为主。但笔者经过多年来的实践与思考，认为AR应当属于外感病。明确AR属于外感病的意义在于，临证治疗时，首要的任务是祛邪而不是扶正。从麻黄、桂枝，柴胡、黄芩，葛根、石膏，到干姜、附子、细辛等用药，皆为祛邪而设。人参、黄芪、熟地黄、补骨脂等补药不宜早投。
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十二、麻仁丸治疗内伤便秘可如此加减
麻仁丸出自张仲景的《伤寒论》，全方组成为：麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁，蜜和丸。第247条说：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻仁丸主之。”
润肠丸出自李东垣的《脾胃论》，全方组成为：大黄、当归梢、羌活、桃仁、麻子仁，炼蜜为丸。“治饮食劳倦，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食，乃风结、血结，皆能闭塞也，润燥、和血、疏风，自然通利也。”《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中也载有该方。
方书中多认为，麻仁丸由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、白蜜组成，具有润肠通便，“泻阳明有余之燥热，滋太阴不足之阴液”的功能，为润下剂中的代表方，主治肠胃燥热之便秘。
《兰室秘藏·大便结燥门》在润肠丸等方前面有一段总论，论中明确提到“仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾约丸润之。”后世所谓脾约丸即仲景之麻仁丸。《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》在润肠丸等方前面有一句话：“前项所定方药，乃常道也，如变则更之。”也就是说，在李东垣笔下，润肠丸为“知常达变”之方。麻仁丸属常，润肠丸属变。那么，从麻仁丸到润肠丸，也属于李东垣“知常达变”之法。李东垣是如何“达变”的？为何要“达变”呢？
从表面看来，两方除同时用到麻子仁和大黄外，似无其他相似之处。但仔细对比可以发现，芍药与当归俱为和血养血药物，杏仁与桃仁俱为“仁”类润肠药物。也就是说，有这种可能，李东垣在组成润肠丸时，取用了麻仁丸中的麻子仁、大黄，同时去掉了酸苦“益津”（《汤液本草》）的芍药，改用了辛润和血的当归梢；去掉了温润走气的杏仁，改用了温润走血的桃仁（《汤液本草》引东垣语：“桃杏仁俱治大便秘，当以气血分之。”）。
经过上述加减后，麻仁丸中剩下了枳实、厚朴，润肠丸中剩下了羌活。可以这样认为，李东垣进一步去掉了枳实、厚朴，加用了羌活。枳实“沉也，阴也。”厚朴“苦能下气，去实满而泄腹胀。”而羌活，气味俱轻，“升也，阴中之阳也。”（引文出自《珍珠囊药性赋》）也就是说，李东垣在这一加减中，改降泄为升清。
为什么要这样加减呢？《伤寒论》中麻子仁方出自“阳明篇”中，主治邪入（传）阳明的“胃家实”。而《脾胃论》中的润肠丸方主治“饮食劳倦”所致的大便干燥秘涩。可以这样认为，在李东垣看来，麻仁丸主治仍是以“外感病”为主，治疗重在祛邪。而要移用于治疗内伤病，必须经过适当加减，这样就衍化出了润肠丸。当然，润肠丸也是以祛邪为主，但作用明显和缓于麻仁丸，同时注意到了恢复中焦脾胃的升降协调。并且，在李东垣理念中，这种用方用药法，都属于“从权”、“暂用”之法。
当我们临证面对习惯性便秘、老年性便秘患者时，当我们在想到麻仁丸时，也应当想到润肠丸。两方的微妙区别在于外感和内伤的不同。
十三、几则经方案例
1．柴胡桂枝汤加减案
武某，女，46岁。2010年6月20日初诊。
近一周周身不适，困乏无力，睡眠欠佳，双目涩痒，唇干脱屑，咽部不利，皮肤欠润，双下肢浮肿。平素月经规律，本月延后10天尚未至。
舌质红，舌苔薄白，脉细弦缓。
证属三焦不畅，气血失和，气水不利。
治以调畅三焦，化气利水。
方用柴胡桂枝汤加减。
处方：柴胡9g，桂枝9g，黄芩12g，生白芍12g，姜半夏9g，茯苓15g，猪苓15g，生甘草3g。5剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。
2010年6月27日二诊：服上方1剂，月经即至，前两日为暗红咖啡色，第三日色转正常，经行五日止。经至即诸症开始缓解，睡眠好转，精神好转，唇干渐减，皮肤渐润。现唯觉双下肢有困乏感，已不浮肿。上方生甘草改为炙甘草，继服5剂停药。
按：本案起病与月经该至不至有关，无外感病史，当属内伤病。诸症表现杂乱，非用一脏一腑病变可以解释。综合诸症，月经不至为气血不畅，下肢浮肿为气水不利。气血不畅则周身不适，困乏无力，睡眠欠佳；气水不利则目涩、唇干、咽不利、肤欠润。诸症皆为气、血、水三者运行输布失和所致。而人体三焦、营卫为气、血、水三者运行之通道，故选用柴胡桂枝汤调和营卫、三焦，加猪苓、茯苓合桂枝化气利水。考虑病属内伤，所用柴胡、桂枝并非解外，故柴胡、桂枝的用量较黄芩、白芍为少；正虚不显，加之舌质红，故方中未用人参、生姜、大枣之温补，且前方甘草用生未用炙。本案如用时方治疗，极易选用逍遥散加减。在本案中，柴胡桂枝汤较逍遥散为优的关键一点在于化气调营之桂枝一味。
2．麻黄附子细辛汤加减案
赵某，男，42岁。2010年6月6日初诊。
近两周来困乏喜睡，腰困膝软，纳食尚可，大小便调，无四逆，无汗出。
舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细缓。
证属肾虚精亏，阳气不振。
治以补益肾元，温振阳气。
方用麻黄附子细辛汤加减。
处方：生麻黄5g，细辛3g，制附子6g，枸杞子10g，菟丝子10g，怀牛膝10g。7剂，水冲服（用中药免煎颗粒，下同）。
2010年6月13日二诊：药后精神明显好转，腰困、膝软俱减轻。上方加补骨脂10g，7剂，水冲服。
药后无不适，停药。
按：本案属内伤、正虚无疑。本案并非“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”选用麻黄附子细辛汤，且用小剂，取其温振阳气、温通阳气之功。在温通阳气基础上使用补肾药，较单用补肾药更为效捷。
3．四逆汤加减案
张某，女，54岁。2009年12月9日初诊。
近一年来精神欠佳，时有心悸，睡眠欠佳，夜尿较频（每隔1～2小时1次）。近一月来颜面及双下肢浮肿，头欠清利。纳食尚可，大便时干时稀，口不干。
既往有高血压病史20余年。一周前检查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常规正常。
舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。
证属阳气虚馁，寒饮内停。
治以温振阳气，温化寒饮。
方用四逆汤加减。
处方：制附子6g，干姜3g，炙甘草3g，茯苓10g，猪苓10g。7剂，水冲服。
2009年12月17日二诊：药后颜面及双下肢浮肿渐消，睡眠、精神俱有好转。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。上方加石菖蒲6g，7剂，水冲服。
2009年12月24日三诊：诸症俱减，精神进一步好转，夜尿2次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。上方去猪苓、石菖蒲，7剂，水冲服。
2010年12月31日四诊：渐无不适，精神、睡眠好，心悸已，夜尿 1～2次，无浮肿，纳可，便调。上方加红参5g，7剂，水冲服。
药后无不适，停药。
按：本案从六经辨证易辨为太阴病或少阴病，选用“四逆辈”或“真武汤加减”。案中也用四逆汤加减，似属四逆汤常规使用。但有两点需要注意：一是案中所用四逆汤的功效并非散寒回阳，而是温振阳气；二是案中四逆汤所用剂量较小。之所以如此使用四逆汤，是基于从内伤病考虑。如果认为小剂不足以胜任，或剂小疗效亦小，而随意取用大量，则有失上述用方理念，并非一定能取得满意疗效。本案如取时方，多用温补，较经方灵动不足。
4．四逆汤合大承气汤加减案
阮某，男，86岁。2009年3月8日初诊。
近一周来大便不行，脘腹胀满，进食极少，精神欠佳，不喜饮水。
舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。
两年前曾患“脑梗死”，现肢体活动自如。
证属阳气亏虚，邪滞腑实。
治以温阳益气，泻下通便。
方用四逆汤合大承气汤加减。
处方：制附子6g，干姜3g，红参5g，生白术10g，鸡内金10g，生大黄6g，芒硝3g，枳实6g，厚朴6g，炙甘草3g。3剂，水冲服。
2009年3月12日二诊：上方服药1剂即大便通畅，3剂服完，进食好转，脘腹已无胀满，精神明显好转。舌、脉同前。运脾开胃善后，处方：生白术30g，鸡内金15g，枳实9g，7剂，水煎服。
按：本案为内伤病，大便不行，脘腹胀满，为邪滞腑实。高龄，不食不饮，精神欠佳，为正气虚馁。治疗时，补易助实，泻易伤正。处方时，取小剂四逆汤温振阳气，加人参、白术、鸡内金补气运脾，同时合以小剂大承气汤泻下通便。药后腑气下行，脾气上升，脾运胃纳恢复，诸症好转也在自然之中。接方以“枳术丸”法“强人胃气”以善后。
本案如按六经辨证，患者并没有出现典型的少阴病四逆汤证，更没有典型的阳明病大承气汤证。如勉强辨为少阴病，也绝不可能合用到大承气汤。如为少阴病急下证，却又没有合用四逆汤之可能。但从内伤病认识入手，取用四逆汤合大承气汤加减，于理可通，也取得了满意的疗效。另外，本案如按脏腑辨证法取用时方，一般会取用四君子汤、补中益气汤等方加泻下导滞之品，较经方失之呆钝，疗效也远非经方快捷。
5．桂枝汤合小承气汤加减案
赵某，女，78岁。2008年3月25日初诊。
患者于昨晚右下腹疼痛不适，至半夜开始发热，服用“感康”、“正柴胡饮颗粒”，发热缓解，腹痛渐加重。今日请外科医生诊治，暂时不考虑“阑尾炎”。患者笃信中医，要求用中药治疗，下午邀笔者为其诊治。诊见：发热（体温37.8℃），恶风，汗出，乏力，右下腹胀痛，昨日至今未大便，平素即口干喜饮。
既往有糖尿病史。
舌质暗红，舌苔薄白，脉浮缓。
证属外有太阳中风表虚证，内有腑实证。
治以解肌祛风，调和营卫，通下腑实为法。
方用桂枝汤合小承气汤加减。
处方：桂枝12g，生白芍12g，枳实12g，厚朴12g，芒硝（分冲）9g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。1剂，水煎分两次服。嘱药液热服，服下后接服热稀粥一小碗，捂被静卧。患者如法服用第一次后，发热、恶风即解，大便通下1次，内有燥屎数枚。3小时后服第二次，大便又行1次，即安然入睡。次日起床，诸症俱已缓解，无不适。电话中告知停药，观察2日。2日后无不适，继续为其治疗“糖尿病”。
按：患者高龄，有“消渴病（糖尿病）”，发热、腹痛并见，且精神欠佳，无论从中医或西医角度来看，本病病情都不能算轻，随时都有“变证”出现的可能。从辨证的结果来看，似属太阳、阳明合病，属“伤寒病”，属“外感病”。但从起病来看，先有腹痛，后有发热，结合“宿病”（糖尿病），可以认为内有的腑实证似为“内伤”而非“外感”，也就是说，本病先有内伤，后有外感，属内伤基础上的外感，与“太阳阳明”是不同的。明确这一点的意义在于，治疗上可以径直采用表里同治法，而不需要过多地考虑“邪陷”的问题。还有，即使没有典型的阳明病的舌象和脉象，单凭腹痛、不大便，都可以按腑实证去治疗。
关于用方，患者有比较典型的桂枝汤证，故取用桂枝汤方以及桂枝汤方的服用法。腑实，合用小承气汤。因为没有小承气汤证的典型表现，故舍用清热通便的大黄，而取用润肠通便的芒硝。因腹痛且胀，故用枳实、厚朴下气除胀。本方也可以理解为桂枝汤加枳实、厚朴除胀，加芒硝通便。《伤寒论》中有桂枝加大黄汤而没有桂枝加芒硝汤，但“少阳篇”中有柴胡加芒硝汤。既然小柴胡汤可以加芒硝，那么桂枝汤加芒硝也当在情理之中。
6．内伤基础上的外感病案
张某，男，42岁，干部。2007年9月23日初诊。
主诉低热2月余，咳嗽、关节痛1月余。患者素体健壮，嗜食肥腻。发病前有恶寒、高热病史，之后低热缠绵，每日午后（14时以后）体温升高，波动于37.2℃～38.2℃之间，入睡后体温渐降。无明显出汗。近一月来咳嗽频繁，多发于白天，咳时胸憋胸闷。全身多处关节不舒，以双膝关节疼痛为主。自发病以来体重下降10余公斤，精神欠佳，动则气短，上楼梯需要歇息，不能胜任办公室工作，食欲几无，食量锐减，食后胃脘不舒，全身畏寒，夜尿频多，每2小时1次。既往体健。发病后，就诊于多家医院，行多个系统检查，很少有阳性结果，始终不能得出明确诊断。转诊于中医，也以治疗无效建议继续找西医诊治。患者经他人介绍来诊时已做好去北京就医的准备。
诊见舌质淡暗衬紫，舌苔薄白，脉大软不藏。
首以柴胡桂枝汤方加减调和太阳、少阳试进。处方：柴胡9g，桂枝9g，生白芍12g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g，僵蚕12g，蝉衣9g，炒谷、麦芽各12g，炙甘草3g。3剂，水煎服。
2007年9月26日二诊：药后低热减退（不超过37℃），咳嗽减轻，进食时有汗出（病后很少出汗），关节疼痛减轻。上方党参改人参，炙甘草改为6g，加炒杏仁12g，接服4剂。
2007年9月30日三诊：病情平稳，夜尿有所减少。转方小柴胡汤合麻黄附子细辛汤加减，治涉少阴，由阳经渐转阴经。处方：柴胡9g，黄芩12g，人参6g，生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）12g，干姜6g，五味子9g，炙甘草9g。4剂，水煎服。
2007年10月4日四诊：药后咳嗽明显减轻，精神好转，但体温又有波动，可达37.2℃，大便干结。舌质淡暗，舌苔薄白，脉大。少阴之邪有转归阳明趋向？如有，促使其转归，且稍利阳明。上方制附子、干姜各加3g，加酒大黄（后下）6g。5剂，水煎服。
2007年10月9日五诊：体温又趋正常，伴随精神的好转，他症继续减轻，大便每日1次。上方稍作调整，少阴之邪尚需籍少阳枢转。处方：柴胡12g，黄芩12g，人参9g，生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）15g，干姜12g，五味子6g，茯苓15g，炙甘草9g。6剂，水煎服。
2007年10月17日六诊：病情进一步好转，体温完全正常，关节疼痛已无，可胜任正常工作。偶有咳嗽，有时手颤。舌脉同前。阳经残邪已尽，治从少阴，与真武汤加人参。处方：茯苓15g，生白芍15g，炒白术12g，制附子（先煎）15g，人参9g，生姜5片。5剂，水煎服。
2007年10月22日七诊：手颤已无，食量大增，近几日常觉饥饿。治从少阴，谨防阳明有热。四逆加人参汤加茯苓、知母。处方：制附子（先煎）15g，干姜12g，人参12g，炙甘草12g，茯苓15g，知母12g。7剂，水煎服。
后以四逆加人参汤方随证加减，连续调治，诸症渐失，体重渐长，至11月21日最后一诊，身体完全康复。当建议其停药时，很不情愿，希望每日1剂继续服用。
按：本案当属内伤基础上的外感病。本在元阳、元气大损，与生活不善摄养有关，不排除房劳过损。标在寒邪外伤。本病证涉阴阳，治需抽丝剥茧，先后井然。贯穿治疗始终的指导原则是寒邪当祛，正虚当补。始终注意给邪以出路，适时、及时使用人参、附子当为本病治疗的关键。