髌骨软骨软化症的研究进展
概述
髌骨软骨软化症又称髌骨软骨病、髌骨劳损。是由于膝关节在长期伸屈中，髌股之间反复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损所致。是一种较常见的膝关节疾患。属中医学“伤筋”的范畴。首都医科大学附属北京潞河医院骨中心曾纪洲
髌骨软骨面碎裂、脱落、纤维化等退行性变化引起的膝前疼痛症，上下台阶、长期屈膝或下蹲时疼痛加重。此病多从青年开始，女性多于男性，运动员更常见，与髌骨长期反复受到挤压摩擦有关。有的可发展为髌股骨关节病。髌骨轴位（切线位）X射线片及 CT可见关节面狭窄、硬化、髌骨倾斜及半脱位等变化。关节镜有助于早期诊断及手术。此病一般采用非手术疗法，改善膝部活动以减少髌骨软骨的压力及摩擦力，理疗及药物可缓解症状，有的可进行软骨面刨削、整修或软化病灶剔除、软骨下骨皮质钻孔术。重度髌骨软骨软化症病变范围广泛者可采用髌骨截骨术、髌骨成型术或髌骨切除术。
髌骨软骨软化症是青少年或青年成人的病，女性多见，但在运动员并无明显性别差异。病人的髌骨软骨面变粗糙、软化、碎裂、脱落、纤维化。其原因尚不完全明确，但肯定与膝关节过度劳损及慢性劳损有关。
髌骨软骨软化症的真正含意是：有髌骨软骨软化病理改变,同时具有髌骨疼痛、髌骨摩擦音及股四头肌萎缩等症状与体征者,髌骨软骨软化病变程度与疼痛程度并非一致，因此，不能仅仅根据临床症状来判断髌骨软骨病变程度,必须结合体征及必要的辅助检查才能作出准确的判断。
定义
髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病。
病因
1、先天性髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常；或后天性膝关节内、外翻，胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，成为慢性损伤的基础。
2、膝关节长期、快速、用力屈伸，增加髌股关节的磨损，是本病的常见原因。
3、各种原因所致关节滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微伤力而产生退行性变。
发病机制
病变中心在髌骨内侧面与内侧偏面（髌骨内侧面内缘有一独立的小关节面，与内侧面有一线嵴隔开）。初期病变，开始于软骨的深层及层，软骨胶元呈束状收缩，但并不侵犯软骨表面，因此表面外观无异常，但用手触摸则可发现软骨有被架空的感觉。如病变继续进展，软骨面亦被累及，则发生碎裂及脱落。
病理
Outerbrige将CP的病理改变分四期:
Ⅰ期：软骨肿胀、软化，直径小于0.5cm;
Ⅱ期：软骨破碎呈裂隙状，直径0.5～1.0cm;
Ⅲ期：软骨表面破溃，软骨下骨骨质暴露，直径小于或等于2.0cm；
Ⅳ期：破溃的软骨下骨致密化,直径大于2.0cm。
临床表现
发病缓慢。起初膝部不适，疼痛定位不清。以后髌骨后疼痛明显，活动时及活动后疼痛加重，尤其是上楼梯时疼痛更重。病情严重时膝关节活动有摩擦感。查体时挤压髌骨能诱发疼痛，并有摩擦音。髌骨挤压试验时髌骨后有剧痛，表明髌股关节软骨损伤，有诊断意义。
一、青年运动员多见，初期为髌骨下疼痛，稍加活动后缓解，运动过久后又加重，休息后渐消失。随病程延长疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上下阶梯困难或突然无力而摔倒。
二、髌骨边缘压痛，伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛。单纯髌骨软骨损害时，无关节积液，后期形成髌股关节骨关节病时，可即发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。
髌骨后方及膝内侧的隐痛是最常见的症状，劳累后或在上、下楼梯后加重。有时膝关节有积液。如将髌骨推向压迫髌骨软骨面，可有压痛，在股骨内髁前方亦有一明显的压痛点。在伸屈膝关节时，检查者的手可以感觉到髌骨下方有磨擦音。病程时轻时重，可持续多年。X线常无异常发现。
体征：髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显,伴有髌骨滑动疼及髌骨摩擦音(crepitus),但是,髌骨摩擦音的程度与髌骨软骨病损的严重程度不一致,有些患者髌骨摩擦音不很明显,但髌骨软骨病损却较严重。少数患者有关节积液。严重者膝关节伸屈活动受限,不能单腿站立。恐惧试验(Apprehensive test)常常阳性,即将髌骨推向一侧,在屈膝活动时因恐惧膝部疼痛而停止屈膝动作。下蹲试验阳性,即患者下蹲时髌骨部位明显疼痛。屈膝20°～30°时,若髌骨内外移动范围超过髌骨横径的1/4,则提示有髌骨半脱位。
体格检查
1.髌骨压磨试验：检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。
2.有关节腔积液时，浮髌试验可呈阳性。
3.单腿下蹲试验：病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。
诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。
辅助检查
Merchant将髌骨软骨软化分为两型:即髌骨正常排列和排列失常,提出在屈膝45°、球管与水平线夹角30°位摄髌骨轴位(髌骨切线位)Ｘ线片即可以确定髌骨软骨软化的类型。
X线检查，早期可无异发现。随着病情发展可见髌股关节间隙变窄，软骨下骨硬化，髌骨边缘骨质增生。
X线检查：照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。
放射性核素骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓集，有早期诊断意义。
诊断
诊断要点：①起病缓慢，最初感膝部隐痛、乏力，以髌后疼痛，劳累后加重，上下楼梯困难，严重者影响步行。②检查膝部无明显肿胀，髌骨两侧之偏后部有压痛。按髌试验阳性。③X线检查早期无改变，后期的侧位及切线位片可见髌骨边缘骨质增生、髌骨关节面粗糙不平、软骨下骨硬化，髌股关节间隙变窄等改变。
常规询问病史、损伤史、疼痛部位及性质，作专科检查、对有关膝关节伤病作出初步诊断。诊断标准：（1）有髌骨撞伤史或髌骨脱位、半脱位史；（2）虽无明显直接撞伤史，但有膝关节反复蹲起劳损史，且部位较明确的髌后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上、下楼（坡）疼痛；（3）髌股磨压痛阳性、单腿半蹲痛阳性、髌后指压痛阳性，三者必有；（4）非滑膜性的髌后研磨音及股四头肌内侧头明显萎缩，凡符合（1）（2）(3)条者均初步诊断为CP,出现第（4）条尤其髌后摩擦音时可诊断为CP；再采用局封、X片等手段对可疑者作鉴别诊断。
预防
对本病的运动疗法，有学者认为，原有的立式体育疗法不符合生物力学的观点，并提出一种卧式顺重力体育疗法；患者仰卧床上，双下肢屈髋屈膝，左右膝关节向上作伸屈活动，轮流交换，就像踩自行车一样，也有点像杂技演员蹬坛的蹬技，屈曲时足跟尽量靠近臀部，伸直时膝尽量用力伸直。要点是屈曲足不要放在床上，左膝伸时右足应悬空靠臀部。伸直时足心向上，大腿用力，不要向前蹬（运动速度宜慢一点，最好踝关节向上钩一点，在伸直时感到下肢后侧拉得较紧，有酸胀感，也就是中医所谓的“得气感”）。每日1~2次，每次治疗不以时间为准，而以双膝伸屈次数为准。患者根据自己情况掌握，总的原则是从少到多，保证质量。同时每次治疗时双膝伸屈次数必须逐日增加，1-3个月内见效。
本法有如下优点：（1）仰卧床上，膝关节无负重，压力相对减轻，与膝关节有关的肌肉和韧带在不负重的状态下作范围较大的有力而安全的运动。（2）膝屈曲时，小腿顺乎重力下落，活动角度大，关节软骨受力相对均匀。（3）伸直时膝为逆重力上抬，可增强股四头肌的肌力，该肌力量的加强对膝关节有极重要的作用，老年患者不妨一试。
避免膝关节处发生急性和慢性软组织损伤，特别是搬抬重物时更应小心、谨慎。从事半蹲位工作或是经常弯腰负重站起工作的人员，注意不要工作持续时间过长，工作一段时间后应稍事休息，这样能有效达到预防髌骨软骨损伤的目的。加强股四头肌力量的训练，如静蹲（半蹲位），负重起、蹲；肩负杠铃连续下蹲和站立。注意锻炼的方式方法要正确合理。防止膝关节的过多单一训练和运动，减少处于一个固定姿势时间过长，避免在硬路面上穿薄底鞋长跑或远行。
治疗
治疗强调早期进行。在软骨损伤早期进行治疗有可能控制病情发展，取得良好疗效。关节软骨一旦破坏，关节面不光滑，病情会快速发展，不但治疗困难，而且也很难取得良好疗效。
关节软骨退变早期，关节面尚完整、光滑时积极进行正规治疗，常能取得满意效果。保守治疗适应于关节不适或疼痛早期、关节间隙无明显改变的病人。这时最重要的一点就是限制膝关节的活动，减少对髌股关节面的压力，从而阻断了造成软骨损伤机械性因素的作用，有利于损伤组织的愈合。具体方法是：尽量减少下蹲动作，避免长蹲位工作。蹲位时髌骨承受的压力最大。上楼梯及骑自行车时髌骨承受的压力也很大，应引起注意。同时，要注意动、静结合。关节完全休息股四头肌会出现废用性萎缩，不利于关节软骨的营养。合理的方法是：在床上主动、缓慢伸、屈膝关节，既能保持关节面的润滑和营养，增强股四头肌肌力，也能减少髌股关节面的压力。
对于髌骨软化症的治疗重点在于改善膝部血运，恢复或增加膝关节的稳定性。其方法可分为两个方面：其一为保守治疗；其二为手术治疗。有证据表明，某些髌骨软化症可能自行痊愈，可见保守治疗应当是首选。
保守治疗
1、心理治疗：治疗开始时即应指出本病并不严重使患者树立信心，通过减少引起疼痛的活动，病情可以好转。
2、减少或避免某些引起疼痛加重的运动：如反复下跪、极度屈膝及半蹲、下蹲动作，膝关节屈伸动作宜缓慢。
非手术疗法症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动，症状可望减轻。
3、股四头肌收缩锻炼：甚为重要，因为膝关节有病损者，经常出现患侧股四头肌萎缩，从而使膝关节稳定性降低，可加重病损的进展。对于髌骨来说，股内侧肌更为重要，髌骨不稳即是髌骨软骨软化的因素之一，所以，股四头肌的锻炼是保守治疗不可缺少的部分。患者可以采取股四头肌等长收缩锻炼，每天4次，至少 15min/ 次，以改善对股四头肌的控制及其张力。也可做直腿抬高并向内侧踢腿，加强股内侧肌的肌力。
出现症状后首先制动膝关节1~2周，同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。
4、间断性使用弹力绷带以保护髌骨防止其移位。
5、服用抗炎镇痛药物：如布洛芬缓释胶囊300mg，3次/天；或用双氯芬酸钠50mg，3次/d；消炎痛等。有人认为阿司匹林具有较强的抗炎作用，且经过动物实验，阿司匹林可加速软骨上的切口愈合，因此，主张采用阿司匹林治疗髌骨软化，一方面可以减轻由于髌软骨软化时因关节软骨受到破坏而引起的滑膜炎，一方面用来减少软骨的破坏，服阿司匹林600mg/d，至少6周。
抗炎药氨糖美辛适度应用，既可止痛又可利于软骨修复。
6、理疗（物理因子治疗）：肿胀疼痛突然加剧时应进行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。低中高频电疗、磁疗、中草药薰洗膝部等方法。理疗能够缓解疼痛，其中，离子导入疗效较好。
7、封闭或关节腔注射：如果以疼痛为主或痛点较局限，可以做局部封闭、中药局部注射治疗，或关节腔注射治疗。也可用透明酯酸钠关节腔内注射，有修复关节软骨的作用。疼痛甚者可用普鲁卡因 加强的松龙做痛点封闭。
关节内注射玻璃酸钠可增加关节液的粘稠性和润滑功能，缓解疼痛和增加关节活动度，这是近年来出现的一种新方法。
关节腔封闭虽可缓解症状，但对软骨修复不利，应慎用。不主张关节内注射激素，因激素本身可损伤关节软骨。
按摩及手法治疗：
3.1指压穴位:伏兔、犊鼻、足三里。
3.2患者仰卧，术者双手按揉大腿中下部，并用提拿法使股四头肌松弛，用同法放松小腿外侧肌群。术者用小鱼际沿骸骨周围按压，以松弛骸周组织，另用较重手法按压股外侧。此法对减轻膝部疼痛有很大作用。 3.3术者拇指、食指沿骸骨边缘用刮法推压髌骨，使其边缘翘起，推压髌骨上缘，则可使其下缘翘起;膝屈曲15°向上推压髌骨尖，则可使髌骨上缘翘起;推压骸外缘则可使内缘翘起。以此类推，可使髌骨各边缘翘起，在翘起的边缘用刮法，在痛区用加重手法，手法由轻渐重，用强刺激手法，以患者能忍受为度。然后术者用五指在髌骨四周做掐法。手指尽量插人骸骨下面，向上提拉髌骨，并使其上下左右移动。此法是治疗本病主要手法。 3．4在膝部及髌骨四周用擦法，以皮肤发红为度，术后膝部注意保温，防止受潮受凉。
以上手法1天1次，15天为1个疗程。
中药治疗：以阳和汤为基本方加味。
针罐法
【取穴】内、外膝眼、鹤顶、阿是穴、犊鼻
【操作法】患侧局部皮肤常规消毒后，用28号毫针，进
针得气后用平补平泻手法，留针15~20分钟，起针后用闪火法将小口径火罐拔上15分钟，取罐后常规消毒去污却可。每1～2天治疗1次，15次为1疗程。
【适应症】髌骨软骨软化症。用本法观察治疗82例，痊愈26例(32％)，显效者32例(39％)，好转21例(26％)，无效3例(3％)。
【来源】中国针灸 1988；8(6)：37
附一：膝关节增生性关节炎
刺络(刺血)拔罐法
【取穴】阿是穴
【操作法】多选用膝关节胭窝处，局部皮肤常规消毒后，在患病关节周围叩刺，使皮肤发红并微出血，然后拔火罐，如能拔出少量瘀血，则疗效更佳。
【适应症】膝关节增生性关节炎(是各种原因引起的膝关节软骨面增生损伤造成的一系列症状的总称)。
【注 意】患者平时要注意保暖，避免膝关节过度用力负重，以免加重病情。个别患者若增生严重，导致明显膝关节功能障碍，如屈膝困难等，可同时配合推拿疗法，以提高疗效。
【来源】《中医针灸学》
附二：膝滑液囊炎积液
针罐法
【取穴】①血海、梁丘、伏兔、犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉、三阴交。②髌骨外侧上缘、股外侧凹隐处。
【操作法】①组穴每次选取4穴，常规消毒后，用28号毫针行平补平泻手法。然后在②组穴处，局部常规消毒，先用28号毫针趔入积液囊内，针下有空虚感，患者多数觉轻微刺痛，即出针拔上火罐,20分钟后取罐常规消毒去污处理即可。针孔处有黄色渗出液与少许血性分泌物并见皮肤紫色，均为正常现象。
若症状轻者，只用①组穴针刺即可。若肿胀严重者，可令患者将腿伸直，在②组穴处，碘洒消毒，酒精脱碘后，用穿刺针或7号注射针头刺入囊内，液体立即从针头里往外流出，可抽液100～500毫升。注意只能抽放积液的2／3。剩余部分通过本法治疗后，一能自行吸收。抽放过多则予后不良。
【适应症】膝滑液囊炎积液(是在外伤、炎症、风湿等各种病理情况下一形成膝关节滑膜炎．产生滑囊积液的病症)。用本法观察治疗34例，痊愈27例(79.41％)，好转4例(11.76 %)，无效3例(8.83％)a总有效率达到91.17%。
手术治疗
手术适用证
严格非手术治疗无效或有先天畸形者，可行手术治疗。
手术目的：
1、增加髌骨在关节活动过程中的稳定性。
2、刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复。
3、髌骨关节软骨已完全破坏者有用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节病的发展，但术后膝关节明显无力，难以从事重体力劳动。
手术种类
切除病变的软骨直至软骨下骨，并钻孔使血供得到改善，是常用的方法，但也有人主张削平突出的股骨内髁、髌腱止点内移、股四头肌外侧扩展部松解及削平突出的髌骨关节面等。
若保守治疗症状不见好转或症状较重者，可行手术治疗，手术方法较多，主要有两类：其一是改变伸膝装置和髌股关节的排序异常；其二是治疗病变软骨。病因治疗是手术治疗成功的关键。临床上应根据发病因素及髌骨的病变情况来决定术式。
手术疗法症状较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。
1.髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。
(1)软骨表浅切削用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。
(2)软骨切削至骨质如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。
(3)软骨切削至骨质及钻孔切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。
上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。
2.髌骨成形术切削去病变的软骨后，骨质外露较大者(2～3cm)，可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。
软骨破坏范围大的病人可将病变软骨切除，用自体骨膜或筋膜覆盖，可望再生形成新的软骨面。目前这一手术已用于临床。
3.髌骨切除术如病人年龄较大，症状重，骨质外露面积大(超过3cm)，相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。
髌骨及股骨关节面均有严重破坏，可行人工髌骨置换或切除髌骨。
若髌骨外移、外侧关节囊挛缩或高位髌骨可作外侧支持带松解、髌韧带止点内移、髌韧带重叠缝合等手术。髌骨关节面清理术和胫骨结节前移髌股关节减压术，可明显缓解症状，但长期效果尚不肯定，且后者并发症较多。
髌骨切除术常作为其他手术失败的补救方式，也用于重度髌骨软骨软化、病变广泛者，但许多患者术后疼痛症状不能完全消失并遗留伸膝装置功能障碍。
人工髌骨、髌股关节表面置换术适用于髌骨软骨面破坏严重的患者，其近、中期临床效果良好，该术式要求关节炎仅局限于髌股关节且伸膝装置对线良好，其远期临床效果尚有待于观察。
关节镜治疗髌骨软化症是一项新的技术。镜下手术，损伤小、效果好、恢复快，术后第2天即可下地行走，而古老的关节切开手术，需绝对卧床4周，而且术后膝关节粘连，屈伸功能受影响。关节镜下治疗髌骨软化症的手术包括4个步骤：即冲洗、病变软骨削切或刨削、侧方松解以解除外侧压力过强综合征、镜下钻孔。