《陈潮祖医案精解》——盗汗

赵某，男，31岁，2003年8月4日初诊。

患者因盗汗1个月就诊。自述1个月前感冒后，每日天将亮之时则有汗出，上半身为主，醒后衣湿，身发热，平素伴有口苦尿黄，两胁胀满。刻诊：面色微黄，舌红、苔黄厚而腻，脉弦数。

辨证：湿热郁遏少阳。

治法：清热除湿，疏利少阳。

处方：蒿芩清胆汤加味

青蒿 15g     黄芩 12g     法半夏 12g

竹茹 15g     陈皮 15g     炙甘草 6g

枳实 15g     茯苓 30g     滑石 30g

煅牡蛎 30g（先煎40分钟）

水煎服，每日1剂，3剂

8月8日复诊：药后汗出明显减少，续进3剂而汗止。

【侍诊心得】 盗汗，《内经》称为寝汗，即睡则汗出，醒则汗止，既可作为单一的病理现象出现，又可在某些慢性消耗性疾病中发生。盗汗一症，历代多从阴虚立论，现今通行教材亦从此说。但盗汗的病机甚为复杂，前人有自汗属阳虚，盗汗属阴虚之说，系指自汗、盗汗发病的一般规律，不能概括全部。

陈老认为因三焦湿热而致盗汗在临床上往往屡见不鲜，其致病机制在于：湿阻少阳半表半里，夜卧时分，阳气内归阴分之际，不仅表卫因阳气内归而失去固护，其内人的阳气反助纣为虐，与里热相合，导致里热蒸腾，湿从外泄而呈盗汗。

本案之盗汗，不从阴虚论治，而采用清热除湿，疏利少阳之法的主要依据在于：①《伤寒明理论》曰：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是邪气在半表半里使然。”患者31岁，正当青壮年时期，气血旺盛，无舌红少苔等阴虚表现，平素伴有口苦尿黄，两胁胀满等肝胆湿热证象，故其盗汗非“杂病之虚”所致；②患者以盗汗为主诉，起病时间发生于外感后，邪气由皮毛进入半表半里，伴有胁肋胀满，口苦等重要兼证；③患者面色微黄，舌红、苔黄厚而腻，脉弦数，提示其病机与湿热内蕴相关。

治疗三焦湿热，不可过用寒凉药，以免湿遏阳气。本案选用蒿芩清胆汤加味，体现了清热除湿，上下分消之法。方中黄芩、竹茹清泄肝胆之热，青蒿清透少阳之邪，使热有外出之路，三药功在清热透邪，此上清之法；陈皮、半夏燥湿化痰，恢复脾运，此调中之法；茯苓、滑石淡渗利湿，导湿热下行，此下夺之法；枳实既可降泄胆胃，又可调畅气机，此津气并调之法。由于患者发生盗汗的时间是每日天将亮之时，正值肝气萌动，阳气外达，故加敛汗的牡蛎以清热利湿，敛汗潜阳。诸药合用，少阳胆热得以清泄，三焦气机调畅，标本兼顾，故盗汗乃止。

二诊时患者自诉汗出明显减少，效不更方，再投前方续服3剂后，诸症消失，提示盗汗尚有湿热一型，切勿一概从阴虚论治，正如《景岳全书·汗证》曰：“自汗、盗汗亦各有阴阳之症，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚。”

【按语】 《通俗伤寒论》所列蒿芩清胆汤，是由温胆汤加青蒿、黄芩、碧玉散组成。原治寒热如疟，热重寒轻，胸胁胀痛，口苦吐酸苦水，或吐黄涎而黏，尿少，是少阳胆经病变。陈老根据叶天士《外感温热篇》说湿热留恋少阳，应当开宣肺卫，展其气机，通调水道，导湿下行，遂将方中碧玉散的剂量加重，而用青黛l0g，滑石20g，甘草5g，遂由治疗足少阳胆经之方，变成手、足少阳兼顾之剂，凡胆胃不和、三焦湿热皆可用之。

须强调的是：

(1) 因青黛擅长清热解毒，滑石为清热利湿要药，重用则清热除湿之功著，对于温邪上受，气郁化热，津凝成湿之湿热证，效果尤佳。

(2) 青黛功兼凉血止血，重用则由单治气分之剂，变成气血两清之方，对湿热所致之出血，疗效亦佳。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

——编辑整理：李汶峰