熊继柏:两例危急重病救治 – 经方派

治急暴鼻衄病人(肾病尿毒症并发鼻腔黏膜破裂大出血,危急病症)

【诊疗经过】

由于前面讲到呕血,我就再讲几个重症的血证案例。刚才我已经提到过衄血了,衄血有鼻衄、有齿衄、有目衄、有肌衄。再讲一个病例是鼻衄重症,这个人是一个30岁的男子,姓覃,2011年5月,他在某大医院住院,患的是肾病尿毒症。住了月余,突然在1周前鼻子大出血,即鼻衄。因是在医院里住院,医院立即想办法给他止血,用了一些止血的药,没止住,血越流越凶,医院诊断是鼻腔黏膜破裂大出血。由于血止不住,于是发病危通知。本来就是肾炎尿毒症,发了病危通知以后,这个病家就急急忙忙在医院找个担架把病人抬到我的门诊上。病人抬进来还没挂号,就直接把病人往门诊室内的诊断床上一放,把那担架上的被子往他头上一垫,一个人就撑住他的头和背部。我一看那个病人身上是血,被子上也是血,满脸都是血,我说:“怎么搞的呀,什么问题?”他们说:“是从湘雅医院抬过来的,发了病危通知。”我说:“出血多久了?”他们说:“出血1个星期了。”我说:“哪儿出血?”两个鼻子是用棉球沾了云南白药以后,给他塞进去的,这是湘雅医院采取的措施。这个云南白药的棉球把鼻子堵住以后,病人的血从嘴巴里面流出来了,所以当时看到的是口中流血,乍一看还以为是外伤呢。只见病人嘴里流血,一会儿棉花团被血浸湿后从鼻孔中掉下来了,鼻子里的血一冲就出来了,由于出血多了把棉球冲掉了,立马又要换棉球,又要沾上那个云南白药,把它塞进去。这是鼻腔大出血,是严重的鼻衄。病人面色淡黄,鼻衄不止,舌淡,脉数而芤,又数又芤,这是一个既有大出血又有大失血的病人。

这个病人的情况呀,要比前面讲的那个60多岁的妇女的情况还要严重,为什么呢?他有大失血,还有肾病尿毒症在先,而且仍然出血不止。病家着急,来了五六个人,家人们哭哭啼啼,因为医院已经发病危通知了,他们又是边远山区的农民。我安慰他们说:我给你想想办法看看吧。用第一个方独参汤,第二个方犀角地黄汤,第三个方泻心汤,三方合用。有两个方都是前面说过的治那个大呕血的病人用过的方。只加一个方,就是独参汤。独参汤就是一味人参,这一味人参称为独参汤是干嘛的?是治大脱血的。就是暴出血之后,救急的时候,必须用人参来固脱。西医可以输血,可以强心,可以注射,中医没有这个办法,只能用独参汤,马上就灌,这是救急的。它可以挽救元气,挽救虚脱。但只用独参汤不行呀,还要急速止血,独参汤只能固虚脱,不能止血。止血用什么?他明明是个大热证,鼻衄暴出血还是属于前面讲的“火逆冲上”,而且脉数而芤。舌为什么淡呢?因为已经没什么血了,所以他舌淡,脉数而芤,芤是失血后的脉象,“数者,热也”,所以还是用犀角地黄汤合泻心汤原方,就加一味人参。开几付药呢?开5付药,嘱病家此药要频煎频服。5付药吃完,这个病人来了,不是抬进来的,是他老婆把他扶着走进来的,没有用担架,走到我门诊室,在我旁边坐下来了。我说:“你是哪来的?”他说:“我就是5天前来看病的那个。”他老婆讲就是5天前抬进来的那个。“啊!”我说:“是你啊,你的血止住了?”“血完全止了。”血止了就能坐起来了,但是没精神,精神萎靡不振,头昏,双腿无力,面色淡黄。他原来有肾病尿毒症呀,再加上大出血之后,元气没恢复。我说:“医院应该要把你收进去继续治肾病啊。”他说:“医院我不去了,我现在就吃中药。”后期我就给他用归芍地黄汤加人参。后期的治疗,约半年许,一个是补肾,二个是养气血,这个病人治好了。

【简要阐述】

(1)关于鼻衄、齿衄的中医辨证 中医怎么认识鼻衄?怎么治疗鼻衄?

鼻衄就是鼻出血,鼻属肺,肺开窍于鼻,所以鼻有病,首先责之于肺,这是毫无疑问的。肺上有病怎么会出鼻血呢?一般是肺热,肺热造成血热妄行。这个肺热有两种,一种是肺阴虚的虚热,一种是肺胃的实热。如果是肺阴虚的虚热,应该有口干、舌红、脉细数,我们习惯要用甘露饮。如果是实热,肺与胃上有实热,兼见口干、口渴、口苦、口臭、心烦、舌红、苔黄、脉数,我们一般用加减玉女煎,这是常法。除此以外,还有肝火犯肺,肝火怎么犯肺呢?肝者,木脏也;肺者,金脏也。木火刑金,这是我们中医病机学里面的一个术语。肝火可以犯肺,称为木火刑金,造成鼻衄,这是有可能的。如果鼻衄而兼见口苦、心烦、头眩、目赤、舌红、脉弦数有力,那就要泻肝火,泻肝火可以用栀子清肝饮。这是属于中医内科学范围内的知识。我要顺便在这儿讲一下鼻衄。

衄血除了鼻衄以外还有齿衄,就是牙齿出血。这个牙齿出血,要么病在胃,要么病在肾。因为齿龈属于胃,但是齿龈既为胃之络,而齿又为骨之余。牙齿和齿龈这个地方既与胃相关,又与肾相关,它的经脉是连属的。属于肾的是阴虚火旺,属于胃的是胃火太旺。如果是属于胃火,出现的齿衄,兼见齿龈肿痛,或口臭便秘,舌苔黄,脉滑数,一般要用清胃散,或者加减玉女煎。如果是肾阴虚,阴虚火旺的,兼见口渴夜甚,齿牙松动,舌红,脉细数,要用滋水清肝饮,大补阴丸,或者茜根散。这是属于中医内科学里面的知识,其他的我就不讲了。

(2)治疗虚实夹杂危候,必须虚实兼顾 

这个病人有个特点,就是虚实夹杂的危候,他所出现的虚,应该是危候;实,也是危候。第一,这个虚,因严重失血已经造成血脱。为什么已经造成血脱呢?他本来就患有肾炎尿毒症,有贫血的前提;又由于一个星期鼻衄大出血,失血过多,所以脉芤舌淡,面色淡黄,这个严重的失血、血脱,是有生命危险的,所以这个“虚”是有危险的。

第二,这个“实”也是有危险的,暴出血而血不止,既已失血,又有火热,这是虚中夹实。这个时候如果一味的去固元气,他因火热太盛而出血不止,还是有生命危险的。如果像治前面那个病例一样,我立马就给他一个泻心汤与犀角地黄汤,只顾泻火凉血止血,却不给他固元气,那将致元气随血而脱,随泻火而脱。所以这个时候治疗的关键,就在于虚实兼顾,这样才能够力挽狂澜。此时既要考虑他虚的一面,又要考虑他实的一面,两点都要考虑,必须慎之又慎,不可顾此失彼。当一个好中医极不容易啊!当病人临危的时候,你去受命抢救,更加不容易啊!

(3)中医治病,急则治标,缓则治本 

《金匮要略》指出:“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”此病人肾衰竭是痼疾,暴衄是卒病。其肾衰竭在缓,暴衄在急,故必先治其暴衄,而后治其肾衰竭。此乃急则治标,缓则治本之大法。

治发热、喘促、胸腔积液病人(病毒性肺炎并胸腔积液,危重病症)

【诊疗经过】

再讲一个故事,治疗一个发热、喘促、胸腔积液的病人。这个病人姓唐,40岁,2012年3月,在湘雅医院住院1个月,由于病情危重,医院给他发了一个病危通知。病人持续喘促、咳嗽、高热不退,兼以胸闷腹胀,咳带血的黄色痰。西医的诊断是3个:第一个诊断是大叶性肺炎,后面打了个问号;第二个诊断是病毒性肺炎,打了个问号;第三个诊断是胸腔积液,这个没打问号,这是CT发现的。病毒性肺炎,大叶性肺炎,高热不退,喘促,吐血痰,吐黄痰,有胸腔积液,胸闷、腹胀,脚还有点肿,肿得不厉害。这个病人呢,本来应该在医院里看,可是病危通知一发,病人家属及他单位领导们着急了。他单位的领导立马打电话找我,我一看医院的最后诊断结论是病毒性肺炎,并且发了病危通知,显然病情严重。只见病人呼呼喘气,又高热,体温达到40℃,又连连咳嗽,一咳就吐出带血的黄色痰。舌苔黄腻、脉滑数。

这是个急症,也是个重症。病人心情很差,我给他把脉时他说:“我没搞头了,我知道。”病人舌苔黄腻,脉滑数。用个什么方呢?用个宣白承气汤加小陷胸汤合瓜蒌椒目汤。这个病的焦点在哪儿?它的焦点是痰热阻塞胸肺:痰热阻塞,一个是火热,一个是痰浊,阻塞了胸肺。并且胸腔有水饮,医院已经发现有胸腔积液,西医帮我们发现的,而且病人足肿啊,这不有水吗?我们准确地讲就是痰饮夹热阻塞胸肺,也可以讲痰热阻塞胸肺,兼水饮停聚。这个病的焦点,首先要解决痰热,然后要化水,用宣白承气汤合小陷胸汤就是解决痰热的;用瓜蒌椒目汤就是解决胸腔的停水。所以3个方合用,药就比较多一点,宣白承气汤,杏仁、瓜蒌、生石膏、生大黄,这就是4味药;小陷胸汤,黄连、法夏,这瓜蒌是重复的,合前面就是6味药;瓜蒌椒目汤,瓜蒌已经用了,还有椒目、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、车前子、葶苈子、桑白皮。给这个病人的处方开了十几味药,有所谓双管齐下,我这是三管齐下。哪三管呢?第一,泄肺火;第二,化痰浊;第三,利水饮。这三管齐下,开10付药。把这个病人送走以后,他的领导来问我:“还有没有救?”我说:“应该有救。”他说:“听到你这句话我就放心了。”我说:“还不至于死,应该有救。”10付药吃完,这个病人到我门诊部去了,自己走去的,此后到门诊部又去了2次。一次开半个月的药,40天之后,彻底好了。

【简要阐述】

(1)中医辨治喘促以虚实为纲 

关于这个病例,有几点启示:一个启示,中医治喘促,有一个基本的辨治大纲,就是虚实两纲。我们中医啊,不论是内科医生、妇科医生、儿科医生,还是外科、皮肤科医生,临证治病,都要做到心中有数。什么是心中有数呢?就是对于每一个病症,都要掌握它的基本规律,并且要掌握它的基本辨证治疗大纲。对于喘促证无非就是两种:一种虚证,一种实证,这是我们首先必须心中有数的。喘促的实证,有属于风寒的,有属于痰饮的,有属于火热的,这是最常见的3种。喘促的虚证,有肺虚,有肾虚,这不很清楚了吗?作为中医,首先在脑子里面就掌握喘促证分5种,2大类。不论是什么喘促,不论是病毒性肺炎,还是腺病毒肺炎,或合胞病毒肺炎,或是大叶性肺炎,中医都要辨证施治。或属于火,或属于痰浊,或属于外寒,或属于水饮,痰饮里面还有属于热的和属于寒的,对于这些,我们心中有数就好办了。虚证的表现特点:动一动就气喘,说话语不接续,呼吸又困难。虚证要么是肾虚,要么是肺虚,各有各的特点,也要心中有数。如果医生心中没数,这病人一来就蒙了,还有什么办法呢?只有做到心中有数,辨证才能准确,治疗也才能准确。

(2)中医诊病要善于借用西医现代诊疗手段 

中医并不排斥西医,个别西医讲中医的坏话,那是个别西医无知;如果我们个别中医也讲西医的坏话,那也只能说是无知。中医不仅不能排斥西医,而且要善于借用他们的诊疗手段。我不是个西医,我是个纯中医呀,但是我经常借用西医现代的诊疗手段,他们的检验结果你要看呀。比如那个病人胸腔积液,是B超或CT看出来的,不是我看出来的。他的那个CT一照,病人胸部、腹部或脑部有水就给照出来了,不需要我去分析推测呀。当然我也可以察觉,但我要仔细观察分析呀。中医讲悬饮,“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》)但我要好久才发现得了,要通过症状观察、分析、推测,才能够推测他是否有悬饮。西医的仪器一检测就晓得他有没有水,那比我们快多了,这就借助了现代的先进手段啊。那我们为什么不借用呢?所以中西医结合,它是结合的先进手段。我们作为中医结合西医的什么?就是要结合它们的先进手段,帮助我们的诊断。而治疗那是我们自己的事,他的诊断结果出来以后,我们还要通过辨证分析。发现病人胸腔有积液又怎么样,胸腔有积液我们用十枣汤迅猛逐水行不行?不行。这个病人是痰热,可不能见到悬饮就用十枣汤啦。我们借用西医的诊疗手段,临床时作为参考,然后辨明病证,因证施治,这才是正确的路子。

(3)关于瓜蒌椒目汤、宣白承气汤和小陷胸汤 

宣白承气汤出自吴鞠通的《温病条辨》。吴鞠通讲“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之”。喘促不宁,就是喘促很厉害;痰涎壅滞,痰很多;右寸实大,即右手寸部脉象诊候肺气,脉象右寸实大意味着什么?肺火特别重。肺部有火热,痰涎壅滞就是痰呀,那不就是痰热壅肺吗?痰热壅肺用宣白承气汤。宣白,白者肺也,不就是宣肺吗?承气,为什么要用承气汤里的大黄呢?肺与大肠相表里,肺热要通过大肠把它泻下去,称为“表里同治”。但这一定是在没有表证的情况下,如果是在有表证的情况下,我们不能用宣白承气汤,要用什么呢?要用麻杏石甘汤。这个病人没有表证了,他已经病了1个月了,哪有什么表证症状呢?所以要通过大肠来清泄他的火热,用宣白承气汤,实际上是既清肺热,又泻大肠。这是第一个方。

第二个方,《伤寒论》中的方,张仲景的小陷胸汤。小陷胸汤本来是用以治小结胸的,“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)。温病学家说,用小陷胸汤,“舌苔不黄腻、黄滑者,小陷胸汤不可用”,这是温病学家的认识,非常到位。什么意思呢?黄连、法半夏、瓜蒌实,这三味药构成小陷胸汤,是治疗痰热结聚在胸膈的病证,张仲景称之为小结胸病。张仲景讲的小陷胸汤是治疗心下痛,而这个病人不是心下痛,而是气喘胸闷,这只是症状表现不一样啊,他还是痰热结聚在胸膈。我们中医治病是针对病机,不是专门针对症状,所以这个小陷胸汤,严格来讲是我借用的,把它借来的,治疗气喘胸闷。它只清痰热,治痰热结聚胸肺,所以用了小陷胸汤。

第三个方就是瓜蒌椒目汤。瓜蒌椒目汤是后世的方,是专门治胸腔积液的。我们治疗胸腔积液,古人是用十枣汤,那是《金匮要略》中的方,汉代张仲景的方。十枣汤是大枣、甘遂、大戟、芫花,除大枣之外,其余三味药全是有毒的药,药性非常竣猛。“文化大革命”以前我用过,“文化大革命”以后我就没用过了。我们现在基本上不用,因为它是有毒的。你得有个平和的方,平和的方是什么呢?就是瓜蒌椒目汤,它就代替了十枣汤,所以我从来不用十枣汤,而用瓜蒌椒目汤。

这3个方,前2个方只清痰热,后1个方只泄胸水,所以这个病人好得快呀。10天就把他的几个主要症状全部拿下来了,服药10天之后,由一个抬进来的病人、一个发病危通知的病人,转而自己能走到门诊部去了,所以这是个奇迹。

(4)学好中医须在掌握理论知识的前提下努力实践 

我还想讲一点,我们要当一个好中医,要学成一个好中医,也可以讲我们这个学科,你要学好,必须掌握两方面的知识。一个方面的知识是理论知识,这个理论知识,其实就是书本知识。另一个方面的知识就是实践知识,我想其他的学科也应该是这样。但是作为中医学科,它是一个实践性很强的学科,它离不开实践,所以我们学中医既要有书本知识,更要有实践知识,二者是缺一不可的。比如说我前面讲卫气营血辨证法则,我刚才讲喘证的辨治大纲,我刚才又讲这些汤方,这不都是书本知识吗?但是这些书本知识,你如果不去临证实践,即使你看到这个病以后,你也辨不了;另外,你看到这个方以后你选不上,你说是不是?所以这实践知识是非常重要的。因此我一贯倡导,中医一定要注重临床,必须立足临床,就是这么一个道理。中医的知识源于这么两个方面,理论与实践要紧密结合,这一点我们是必须倡导的。

熊继柏(1942-),男,湖南石门县人,国医大师。国家级名中医,湖南中医药大学教授,研究生导师,广州中医药大学博士生导师,香港浸会大学荣誉教授,湖南中医药大学第一附属医院特聘中医学术顾问。历任湖南中医药大学内经教研室主任,中医经典古籍教研室主任,学术委员会委员,并任中国中医学会内经专业委员会委员,内经教学委员会委员。

十三岁习医,十六岁行医,从事中医临床五十余年,从事中医高等教育三十多年。通晓中医经典,谙熟方药,临证善于辨证施治,因证选方,因方用药,是国内外著名的中医专家。善治各种内科杂病、妇科、儿科病证,以及各种疑难杂证。

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