张景岳论消渴

张景岳是明代著名的医家，对消渴有独到的认识，认为消证有阴阳，并首提阴消。

张氏认为消渴证有阴阳之别，首次明确阴消的含义，强调阳虚在消渴病中的重要地位。

张氏认为“多渴者曰消渴，善饥者曰消谷，小便淋浊如膏者曰肾消，凡此者，多由于火，火甚则阴虚，是皆阳消之证也。”

由火热邪气煎灼阴津而致阴虚，此种阳热消灼阴精，即为阳消证，表现为多渴、善饥、小便淋浊如膏脂状。后世医家多宗此论，认为“阴虚燥热”为消渴病发病之关键。而对于阳虚致消的阐述则鲜有提及，张景岳究其偏颇，认为早在《内经》时期，已有关于阴消的论述，只是前人并未重视而已，认为凡是阴阳血气之类逐渐消败的，不能完全从火而论，如《气厥论》曰：

“心移寒于肺，为肺消，饮一溲二，死不治。此正以元气之衰，而金寒水冷，故水不化气，而气悉化水，岂非阳虚之阴证乎？”

元气衰败，肺肾虚寒，不能蒸化水液为气，然而气皆化为水，这便是张景岳对于阳虚阴证的完整阐释。又如《邪气脏腑病形篇》中提及五脏脉细小的，皆属于消瘅，显然，不能把微小的脉象认为是有余的阳证。

同时，张景岳指出，凡治三消，无论阴消、阳消，临证“必当察其脉气、病气、形气，但见本元亏竭及假火等证，必当速救根本，以资化源。”若一味清火，必然会导致阴阳两伤。

治消之法，首辨虚实

张氏认为治疗消渴证应首先辨别虚实，结合脉证观察，若确为实火导致津液耗损者，只要泻去实火，去除致病之本，则邪去正复，津液自生，消渴自然就会消除，正如张氏所言：

“察其脉证果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止”；

若“由真水不足，则悉属阴虚”，那么无论上、中、下消，都务必使用滋阴之法，使阴气逐渐充足，精血渐渐恢复，疾病就会自愈。

张氏认为三消分从虚实论治，三消病证即是上、中、下三焦发生的病变。

• “上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之液枯涸。

• 中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加消瘦，

• 下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也。

此三消者，古人悉认为火证，然有实火者，邪热有余也；有虚火者，以真阴不足也。使治消证而不辨虚实，则未有不误者矣。”

古人认为上、中、下三消病证，都是火证，但有虚实之别。

张景岳主张中、上二消之火分虚火、实火，下消之火从虚论治。

实火是指阳热邪气有余，邪有余便是火，张景岳关于实火致消，又给出具体的方剂，为后世医家广泛使用。如“上消善渴，中消善饥。虽曰上消属胃，然总之火在中、上焦者，亦无非胃火上炎而然，但当微为分别以治之。

若中、上焦果由实火，则皆宜白虎汤主之”，并根据症状的不同，给出变方：若口渴的症状较饥饿明显，则“病多在肺者，宜人参白虎汤主之”。

虚火是指真阴不足，如“水亏于下，火炎于上”的阴虚火旺证，若阴津亏损于下，则阴虚无以制约阳气，致使虚火炎于上者，宜使用滋阴清热的玉女煎或加减一阴煎等方治疗，使火热得清，阴液得复，消渴自止。

中消实证者，表现为容易饥饿，并且形体消瘦者，张景岳遵从古人所用之调胃承气汤及三黄丸之类治之。若临床所见之症确由胃火所致，而不见其他虚证，可甄别使用三补丸、玉泉散、白虎汤及抽薪饮之类方剂；至于虚火所致之中消，其言“既无停积，止宜清火，岂堪攻击”。张景岳虽未给出具体治疗方药，但明确指出不能使用调胃承气汤及三黄丸，宜用清法治之，为临床诊疗指明方向。

张景岳认为下消证皆由肾虚所致，若为肾水亏竭所致，治宜六味地黄丸之类方药，在此基础之上，张景岳主张“当辨其寒热滑涩，分而治之”：

• 若小便淋浊如膏脂状，兼热病而有火邪者，治宜补虚的同时，而兼以清热泻火，可以使用加减一阴煎、补阴丸、大补阴丸，或六味地黄丸加黄柏、知母之类方药治之。

• 若下消而兼有小便短涩者，宜补虚法和通利法合而用之，方用六味地黄丸。

• 若病在下焦，小便淋浊而完全无火热之象者，是气虚不能摄精所致，治疗以益气养阴为大法，选择右归饮、右归丸、八味地黄丸之类方药治之。

• 若肾阳不足，命名火衰而致小便淋浊、大便滑脱者，治疗宜固肾精补肾阳为主，选用秘元煎、固阴煎及苓术菟丝丸之类的方药治疗。

由此可见，张景岳主张三消分别从虚实论治的思想精髓，顾全整体，辨证施治，较金元时期“泻实补虚”的理论更加全面。